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王绍光:学习机制与适应能力: 中国农村合作医疗体制变迁的启示

中国社会科学2008.6;《中西方对话二》历史与社会高等研究所网站
1988 年出现了 1949 年以来从未有过的高通货膨胀率 , 引起社会上一片恐慌。那时 , 戈尔巴乔夫已在苏联启动了以"公开性"、"多元化"为特征的政治改革 , 成为西方人心目中的"时代英雄"。相形之下 , 不仅没有人谈"中国模式", 人们听到更多的是国内外观察家的预测 : 中国的政治体制即将崩溃。
作者简介: 王绍光
中国文化论坛理事,香港中文大学政治与公共行政系教授、清华大学公共管理学院长江讲座教授,英文学术刊物《The China Review》主编。1990年获康乃尔大学政治学博士学位。1990—2000年任教于美国耶鲁大学政治系。1993年,王绍光与胡鞍钢合著《中国国家能力报告》,推动了中国分税制的改革,时称"王胡报告"。
主要著作有:《理性与疯狂:文化大革命中的群众》、Failure of Charisma: The Chinese Cultural Revolution in Wuhan 、《挑战市场神话》、《分权的底限》、《多元与统一:第三部门国际比较研究》、《左脑的思考》、《美国进步时代的启示》、《安邦之道:国家转型的目标与途径》、《中国国家能力报告》(合著)、《中国地区差距报告》等。

到 2008 年 , 中国的改革开放已经走过了 30 年的历程。现在 , 越来越多的人开始探索是否存在一个"中国模式"。回想 1988 年 , 改革开放十周年时 , 几乎没人想到有谈论"中国模式"的必要。虽然中国的国内生产总值在 1978 -1988 年间 , 平均年增长率高达 1012%, 但那时的增长率波幅巨大 , 很不稳定。更严重的是 , 1988 年出现了 1949 年以来从未有过的高通货膨胀率 , 引起社会上一片恐慌。那时 , 戈尔巴乔夫已在苏联启动了以"公开性"、"多元化"为特征的政治改革 , 成为西方人心目中的"时代英雄"。相形之下 , 不仅没有人谈"中国模式", 人们听到更多的是国内外观察家的预测 : 中国的政治体制即将崩溃。到改革开放 20 周年前后 , 虽然还有人耸人听闻地预测中国体制即将崩溃 , ① 但大多数人已经不以为然。那时 , 中国经济不仅已经连续 20 年以年均 10 %的速度增长 , 而且学会了避免增长的大起大落 , 还成功地抵挡了亚洲金融危机对自己的影响。对比苏联和东欧国家在转型过程中遭遇的经济衰退 , 中国的转型模式引起了广泛的注意。那时人们对"中国模式"的概括集中在两方面 :一是转型的速度 , 据说中国采取的是"渐进主义",有别于苏东地区的"震荡疗法";二是转型的顺序 , 据说中国是"先经济改革 , 后政治改革",而苏东地区是"先政治改革 , 后经济改革"。②・111・

①②如Jack A. Goldstone , "The Coming Chinese Collapse ," Foreign Policy , no. 99 (Summer 1995) , pp. 35253; Gordon G. Chang, The Coming Collapse of China , New York: Random House , 2001.Shang2Jin Wei , "Gradualism versus Big Bang : Speed and Sustainability of Reforms ," The Canadian' 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.
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到 2008 年 , 中国已经创造了人类历史上前所未有过的奇迹。尽管存在这样那样的问题 , 一个十多亿人的超大经济体 , 以年均 919 %的速度持续增长达 30 年之久 , 大幅减少了贫困人口 ,并大体上保持了政治稳定。这很难用偶然或幸运来解释。因此 , 更多的中外人士开始思考中国成功的秘诀。乔舒亚・雷默将"中国模式"概括为"北京共识", 它包括三方面内容 : 注重技术创新 , 追求发展的平等性与可持续性 , 坚持自主发展的道路。① 林毅夫在马歇尔讲座中暗示 , 中国过去近 30 年之所以能取得奇迹式的发展 , 从根本上来说是因为中国政府在进行决策时是针对本国国情 , 解放思想 , 实事求是 , 与时俱进。② 北京大学姚洋教授则把"中国模式"归纳为四项主要内容 : 第一 , 中国政府是一个以社会长远利益为追求目标的政府 ; 第二 , 财政分权带动了地方的积极性 ; 第三 , 中国探索了一条新的民主化道路 ; 第四 , 中国的执政党不是一个僵化的意识形态政党 , 而是一个求真务实的政党。③虽然在其近作中 , 德国学者韩博天并没有谈论"中国模式", 但他在解释为什么中国的党政体制能够摆脱僵化意识形态的束缚、遏制既得利益集团的干扰、不断推进制度与政策创新时提出 , 中国的"中央主导的政策实验"是一种"独特的政策过程"。中国由此获得了非同寻常的适应能力 , 得以破除一些长期困扰经济发展的障碍 , 适应不断变化的内外政治经济形势 , 及时抓住转瞬即逝的机遇 , 为中国经济的崛起创造了制度条件。④一、适应能力与学习模式所谓"适应能力"是指 , 面对环境变化等因素造成的种种不确定性时 , 一个制度发现和纠正现有缺陷、接受新信息、学习新知识、尝试新方法、应对新挑战、改进制度运作的能力。⑤ 适应能力对任何国家都十分重要 , 因为人类社会必须应对种种复杂局面、未知环境、不确定性、价值和利益冲突 ; 而所有人 , 包括决策者、政策研究者和专家都只具备有限理性 ; 他们无力预见一切可能出现的局面以及自己行为的可能后果 , 因而也无力做出最佳抉择。⑥ 他们能做的仅仅・211・

①②③④⑤⑥Journal of Economics , vol. 30 , no. 4b (Nov. 1997) , pp. 123421247 ; Vladimir Popov , "Shock Therapyversus Gradualism: The End of the Debate (Explaining the Magnitude of the TransformationalRecession) ," Comparative Economic Studies , vol. 42 , no. 1 (Spring 2000) , pp. 1257.① Joshua Cooper Ramo , The Beijing Consensus: Notes on the New Physics of Chinese Power , London :Foreign Policy Centre , 2004.林毅夫在接受记者采访时坦承 , 他是借用马歇尔讲座 , 剖析"中国奇迹"。参见闵捷 : 《林毅夫 : 在世界顶级经济学讲坛剖析"中国奇迹"》, 2007 年 10 月 26 日 , http :/ / www. ccer. edu. cn/ cn/ ReadNews.asp ?NewsID = 8292 , 2008 年 8 月 2 日。姚洋 :《是否存在一个中国模式》, 宁波市图书馆"天一讲堂", 2008 年 3 月 8 日 , http :/ / www. ccer.pku. edu. cn/ download/ 891221. doc , 2008 年 8 月 2 日。Sebastian Heilmann , "Policy Experimentation in Chinaπs Economic Rise ," Studies of Comparative andInternational Development , vol. 43, no. 1 (Mar. 2008) , pp. 1226 ; "From Local Experiments toNational Policy: The Origins of Chinaπs Distinctive Policy Process ," The China Journal , no. 59 (Jan.2008) , pp. 1230.Carl Folke , Johan Colding and Fikret Berkes , "Synthesis: Building Resilience and Adaptive Capacity inSocial2ecological Systems," in Fikret Berkes, Johan Colding and Carl Folke, eds. , Navigating Social2ecological Systems : Building Resilience f or Complexity and Change , Cambridge: Cambridge UniversityPress , 2003 , pp. 3522387.Herbert Simon , A dministrativeBehavior: A Study of Decision2making Processes in A dministrative' 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.
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是 优先诊治最迫切的议题 , 在不断的试错中 , 通过比较不同的选择 , 最终找到未必最佳、但令人满意的方案。对于像中国这样处于快速转型期的国家 , 适应能力更是至关重要 , 因为这个过程好比穿行在一条没有航标的河道上 , 水流湍急、暗礁密布、险象环生。如果缺乏适应能力 ,随时都会有翻船的危险。的确 , 如果存在一个"中国模式"的话 , 中国政治体制的适应能力肯定是其中最关键的环节。在过去 30 年间 , 中国在转型过程中跨过了无数道被外人认为不可逾越的制度和政策障碍。曾几何时 , 领导干部退休制度改革、工资改革、物价改革、国企改革、金融体制改革、财政体制改革、军队与公检法经商问题、三农问题及住房体制改革、教育体制改革、医疗 体制改革都曾被人看做一道道"险关", 稍微处理不慎 , 就可能造成全局性的灾难。然而 , 回首过往 , 不由人不发出"两岸猿声啼不住 , 轻舟已过万重山"的感叹。关于适应能力 , 社会科学家们知之不多。但有一点是肯定的 , 它的基础是学习能力。① 社会科学中与政策和制度学习相关的概念很多 , ② 虽然叫法不一样 , 但其含义大同小异 , 都是指有意利用某时、某地有关政策或制度的经验教训来调整此时、此地的政策或制度。为了归纳方便 ,我们可以依学习的推动者和学习源两个向度区分四大类学习模式 (表 1) 。表 1  四种学习模式学习的推动者学习源实 践实 验决策者12政策倡导者34  学习的推动者有两大类 , 一是决策者 , 二是政策倡导者。为什么决策者会对学习产生兴趣呢 ? 最早研究学习对政策与制度变迁影响的赫克洛说得好 , "政治不仅仅与权力相关 , 也与不确定性相关 ---人们会好奇应该做些什么 ?"③ 为此 , 决策者会想方设法诊断当前面临问题的性质与严重程度 , 探寻解决问题的潜在有效方式 , 这就需要学习。特别是当政策失灵、制度失效显而易见时 , 决策者更会产生从自己过往的经验教训和别人的经验教训中获得灵感的冲动。除了决策者以外 , 还有不少决策圈以外的人可能变成学习的推动者 , 如政策主管部门、地方政府、政策专家、公务员、媒体工作者、社会上的利益相关群体等。④ 如果基本信念、对问题的看法相近 , 这些人就可能组成某个政策领域内有形或无形的"倡导者联盟"。倡导者联盟自己会通过各种方式学习 , 为支撑自己的主张寻求理据 ; 同时 , 他们也会坚持不懈地向决策者推介・311・学习机制与适应能力 : 中国农村合作医疗体制变迁的启示①②③④Organizations , New York: Free Press , 1997.① Douglass North , Institutions, Institutional Change and Economic Perf ormance , New York: CambridgeUniversity Press , 1990 , p. 81.Hugh Heclo , Modern Social Politics in Britain and in Sweden , New Haven: Yale University Press,1974 ; Richard Rose , "What is Lesson2drawing ?" Journal of Public Policy , vol. 2, no. 1 (Jan.2Mar.1991) , pp. 3230; PeterJ. May, "Policy Learning and Failure ," Journal of Public Policy , vol. 12 , no. 4(Oct.2Dec. 1992) , pp. 3312354 ; Harold Wolman , "Understanding Cross2national Policy Transfers: TheCase of Britain and the United States ," Governance , vol. 5, no. 1 (Jan. 1992) , pp. 27245; Peter A.Hall , "Policy Paradigms , Social Learning and the State : The Case of Economic Policy Making in Britain ,"Comparative Politics , vol. 25 , no. 3 (Apr. 1993) , pp. 2752296.Hugh Heclo , Modern Social Politics in Britain and in Sweden , p. 305.D. Dolowitz and D. Marsh, "Who Learns What from Whom: A Review of the Policy TransferLiterature ," Political Studies , vol. 44 , 1996 , p. 345.
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自 己的学习成果 , 以期影响政策和制度变化的方向。① 至于公众舆论 , 它也许可以影响决策者与倡导者的抉择 , 但不会卷入政策与制度学习过程本身。学习源也可以分为两大类 , 一是各个时期、各个地方的实践 , 二是系统性实验。前者包括本国的政策与制度遗产、本国内部各地区不同的实践和外国过往与现实的经验教训。后者是指在小范围进行的、旨在发现解决问题有效工 具的干预性实验。一般而言 , 由于人类社会太复杂、太不确定 , 有着太多价值与利益的冲突和特殊境遇 , 进行类似实验室那样的实验是几乎不可能的。然而 , 在有些具体政策领域 , 对不同观察点或对相同观察点在不同时段进行干预性实验(抓试点) 还是可行的。这类控制关键政策或制度参数的实验有利于发现哪些政策和制度选项是可行的 , 哪些是不可行的。只要把实验当作一种学习途径 , 就意味着允许失败 , 并从失败中吸取正反两方面的经验教训。当然 , 实践与实验并不是绝然分开的 ; 不同的实践往往成为政策与制度性实验的基础。表 1 中的四大类学习模式并不是相互排斥的 ; 一个国家完全可能采用不止一种模式进行学习。一个体制适应能力的强弱取决于它是否能充分利用所有模式来进行学习。从逻辑上讲 , 适应能力强的体制应该具备以下几个特征。第一 , 体制安排使得决策者对新出现的问题、困难、不平衡十分敏感 , 并感到有责任做出回应。第二 , 决策者深信只有通过实践与实验的方式进行学习 , 而不是照搬外国的经验或时髦的理论 , 才能找到解决政策与制度问题的途径。第三 , 在政治统一的前提下 , 在相当多领域允许进行分权式决策 , 从而为通过分权式的实践与实验最大限度地探寻解决问题的不同方式创造制度条件 ; 换句话说 , 体制培育着丰富多彩的学习源 , 同时又不失全局性的协调。②第四 , 对从实践和实验中产生的新东西 , 在进行集中式纵向推广应用的同时 , 允许或鼓励分权式横向推广应用 , 尤其是在决策前期。那么 , 依据上面的理论分析 , 我们应该如何判断中国政治体制的适应能力呢 ? 韩博天的近作告诉我们 , 中国十分注重第 2 类学习模式 (见表 1) , 即他所称"中央主导的政策实验"。而早在 25 年前 , 研究创新推广理论的学者罗杰斯就注意到 , 即使在毛泽东时代与改革开放初期 , 中国已堪称分权式政策或制度创新和推广的典范。分权式实践与实验涉及的领域是开放的 , 包括行政、卫生、教育和产业等 ; 分权的层次包括省、地、县、公社和大队等。③ 换句话说 , 中国也很擅长其他三类学习模式。人们普遍接受邓小平"摸着石头过河"的说法 , 但不少人仅仅把"摸着石头过河"看做一种"渐进"的策略。实际上 ,"过河"的速度并不是关键所在。"渐进"只是顺利"过河"的必要条件 ; 如"蛮进", 来不及学习适应就会跌入河中。但是 , 如果在"过河"途中不注重学习与适应 ,"渐进"也可能步步踏空。只有边过河、边学习、边适应 , 才构成顺利"过河"的充分条件。本项研究试图探索中国是如何"摸着石头过河"的。它运用"解剖麻雀"的方法 , 集中剖析一个政策/ 制度领域 , 即农村医疗卫生的融资体制。中华人民共和国成立以来 , 中国农村医疗卫生融资体制几经周折 , 走过了五个阶段 , 即医疗合作的萌芽 (1954 年以前) , 合作医疗的兴起・411・中国社会科学 2008 年第 6 期①②③Paul A. Sabatier and Hank C. Jenkins2Smith , Policy Change and Learning: An Advocacy CoalitionA p p roach , Boulder , CO : Westview Press , 1993.Douglass North , Institutions, Institutional Change and Economic Perf ormance , p. 81.Everett Rogers , Dif f usion of Innovations , New York: Free Press , 1983.
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(1955 -1968) , 合作医疗的普及 (1969 -1978) , 传统合作医疗的衰落 (1979 -1985) , 新型合作医疗的探索 (1986 -2008) 。过去 60 年 , 这个领域每次发生变化 , 其走向都与中国整体的政策/ 制度走向十分吻合。这样 , 回顾该领域过去 60 年的变化就具有了普遍意义。本文的目的并不是要对各种医疗融资体制的优劣做出评判 , 而是试图通过细致梳理史实来分析决策者与政策倡导者如何利用实践与实验进行多方位的学习 , 获取必要的经验教训 , 以调整政策工具和政策目标 , 回应变化了的环境。二、医疗合作的萌芽20 世纪初 , 大约 85 %以上的中国人居住在医疗卫生状况十分原始的农村。1928 年南京国民政府成立后 , 其改造农村医疗状况的规划看似雄心勃勃 , 声称"全民健康完全由政府负责", 摆出在全国推行公医制度的架势。① 而实际上 , 它从没有把卫生事业当作一件大事。在"黄金十年"最好的 1936 年 , 国民政府对卫生的投入仅占政府全部财政支出的 017 %。② 直到 1947 年 ,县、乡两级卫生机构依然寥若晨星 ; 规划中的村卫生员 , 更是不见踪影。③ 在资源短缺的背景下 , 完全由国家财政融资为 4 亿多农村居民建立公医制度无异于痴人说梦。④ 实际上 , 在整个民国时期 , 个人付费是中国广大农村唯一的医疗融资方式。由于绝大多数人的健康没有保障 , 中华人民共和国成立之前 , 中国的婴儿死亡率高达 250 ‰, ⑤ 人均预期寿命则只有 35 岁左右 , 相当于美国 1780 年代的水平。⑥毛泽东在 1945 年指出 : "所谓国民卫生 , 离开了三亿六千万农民 , 岂非大半成了空话 ?"⑦至于如何解决广大农民的医疗卫生问题 , 那时共产党只有一个粗略的思路 , 即走合作的道路。毛泽东认为 , 合作"是人民群众得到解放的必由之路 , 由穷苦变富裕的必由之路"。⑧ 在延安时期 , 各种形式的合作社已经出现 , 包括生产合作、消费合作、运输合作和信用合作等。在这个背景下 , 陕甘宁边区也出现了医药合作社、卫生合作社。不过 , 这类合作社只是医疗服务机构 ,虽然收费低廉 , 但还是要求个人付费。⑨ 简而言之 , 在新中国建立以前 , 合作的理念已进入医疗领域 , 但医疗融资方面的合作仍付之阙如。中华人民共和国建立后 , 在 1950 年 8 月召开的第一届全国卫生工作会议上确定了"面向工・511・学习机制与适应能力 : 中国农村合作医疗体制变迁的启示①②③④⑤⑥⑦⑧⑨黄庆林 :《国民政府时期的公医制度》,《南都学坛》2005 年第 1 期。Ka2Che Yip , "Health and Nationalist Reconstruction: Rural Health in Nationalist China , 192821937 ,"Modern Asian Studies , vol. 26 , no. 2 (May 1992) , p. 404.郝先中 :《西医东渐与中国近代医疗卫生事业的肇始》, 《华东师范大学学报》 (哲学社会科学版) 2005年第 1 期 ; 吴郁琴、胡火清 :《民国江西农村公共卫生事业进程 (1928 -1941) 》, 《农业考古》2006 年第 3 期。Leonard S. Hsu, "Rural Reconstruction in China ," Pacif ic A f f airs , vol. 10 , no. 3 (Sep. 1937) , pp.2492265.Ka2Che Yip , "Health and Nationalist Reconstruction: Rural Health in Nationalist China , 192821937 ," p. 396.Harry E. Seifert , "Life Tables for Chinese Farmers ," The Milbank Memorial Fund Quarterly , vol. 13 ,no. 3 (Jul. 1935) , pp. 2232236.毛泽东 :《论联合政府》,《毛泽东选集》第 3 卷 , 北京 : 人民出版社 , 1991 年 , 第 1078 页。毛泽东 :《组织起来》,《毛泽东选集》第 3 卷 , 第 932 页。欧阳竟 :《回忆陕甘宁边区的卫生工作》(下) ,《医院管理》1984 年第 2 期 ; 闫庆生、黄正林 :《论陕甘宁抗日根据地的合作社》,《甘肃理论学刊》1998 年第 6 期。
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农 兵"的医疗卫生工作方针。会议确定发展医疗事业的首要目标是使农村从"无医无药"变为"有医有药"。① 虽然仍处于抗美援朝战争期间 , 新政府在推进农村医疗组织发展方面仍进展很快。到 1952 年底 , 全国县级卫生机构已从 1949 年的 1400 余所增加至 2123 所 , 遍及全国 90 %以上的地区。② 在基层乡村 , 政府的主要策略是鼓励个体中西医组建了联合诊所 , 为农民提供医疗服务。③ 就在这个时候 , 东北各省出现了采用合作制和群众集资的办法举办基层卫生组织的尝试。原热河省和松江省一些地区农民群众以粮食、土豆和鸡蛋等实物入股投资 , 建立了一批医药合作社。不过 , 这些卫生所仍然属于医疗服务提供方面的合作 , 并不是医疗融资的合作。④因此 , 在 1955 年前 , 中国农村基本上实行的还是自费医疗制度 ; 在医疗融资方面 , 没有明显变化。不过 , 农村医疗卫生方面需要合作的理念开始萌芽了。三、合作医疗的兴起1955 年席卷中国农村的合作化高潮对发展提供医疗服务的农村基层卫生组织是个极大的促进。在其后短短两三年的时间里 , 全国 5 万多个乡镇都设立了联合诊所或区卫生所 , 多数农业合作社也都设有卫生室 (站) 。⑤ 更重要的是 , 农业合作化成为合作医疗的催化剂 : 生产、资金、农具、技术上的互助合作启发农民把互助合作扩大到医疗融资领域。可以说 : "没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗运动。"⑥已有文献中对哪里最早实行医疗融资合作存在不同的说法。有人认为 , 最早建立合作医疗保健制度的是山西省高平县米山乡联合保健站 ; ⑦ 也有人认为 , 河南省正阳县王店乡团结农业社首创了"社办合作医疗制度"。⑧ 两者的发端都是 1955 年。然而 , 有证据表明 , 同在 1955 年 ,江苏常熟县归市乡、⑨ 浙江诸暨县姚江区西江乡、λυ 山西省樱山县太阳村农业社也开始尝试不同形式的医疗融资合作。λϖ 如果对各地进行深入考察 , 我们应该可以发现更多同期开始医疗融资合作的案例。也许争论哪里是"第一个"没有