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王绍光:政策导向、汲取能力与卫生公平

香港中文大学
研究显示,以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题,反而加剧了这一问题,这又降低了最弱势人群对卫生服务的获取,导致因病致贫的情况不断发生。由于某些医院和医疗人员唯利是图,更是经常出现没钱不收治的现象。如果医疗问题不能妥善解决,必然出现社会矛盾激化。--人文与社会
作者简介: 王绍光
中国文化论坛理事,香港中文大学政治与公共行政系教授、清华大学公共管理学院长江讲座教授,英文学术刊物《The China Review》主编。1990年获康乃尔大学政治学博士学位。1990—2000年任教于美国耶鲁大学政治系。1993年,王绍光与胡鞍钢合著《中国国家能力报告》,推动了中国分税制的改革,时称"王胡报告"。
主要著作有:《理性与疯狂:文化大革命中的群众》、Failure of Charisma: The Chinese Cultural Revolution in Wuhan 、《挑战市场神话》、《分权的底限》、《多元与统一:第三部门国际比较研究》、《左脑的思考》、《美国进步时代的启示》、《安邦之道:国家转型的目标与途径》、《中国国家能力报告》(合著)、《中国地区差距报告》等。

作者注:*本文原为英文,作者感谢清华大学公共管理学院的何焕荣、乐园同志将它译为中文,同时感谢胡琳琳博士高质量的校对。

改革以后,中国政府在承担卫生保健职能方面的意愿和能力发生了变化,本文考察了这些变化对城镇卫生保健筹资和服务公平性的影响。文章分析了在强大财政压力下 城镇医疗保险制度的演变过程,以及政府对公立医疗机构的政策转变对医疗服务提供者行为的影响,从需求和供给两个方面解释了卫生保健筹资不公平、医疗成本上 涨等现象的成因。基于三次国家卫生服务调查的结果,文章对中国城市卫生保健筹资和服务利用的不平等程度进行了实证分析。结论是以市场为导向的卫生改革不但 没有解决医疗费用上涨问题,反而加剧了这一问题,在医疗保障体系不完善的情况下,降低了弱势人群对卫生服务的获取,使得卫生保健的公平性受到极大的损害。 为了解决这个问题,政府应该改变政策导向、加强汲取能力,从而能够在重建覆盖全体居民的公平、可及的基本卫生服务体系中发挥更大的作用。

1979年中国开始了市场导向的改革。从那以后,中国的经济规模增加了10倍,人们的生活水平也显著提高。人均收入的快速提高无疑为公民健康的改善提供 了更多资源。从1978年到2002年,中国卫生总费用占GDP 的比重增长很快。改革前,中国在卫生方面的花费相对还很低,但到2002年,卫生总费用的比例(占GDP 的5142%)已经略微超过世界平均水平。然而,重新审视健康状况时,却发现其改善的程度远不像费用增长那样突出。虽然预期寿命持续增长,婴儿死亡率也持 续下降,但改善速度已经与某些同等水平国家接近甚至比这些国家更慢。正如阿马蒂亚·森指出的,"印度和中国预期寿命的差距从14岁下降到7岁"。国务院发 展研究中心也公开承认,中国近20年的卫生改革是"不成功的"。

为什么在改革期间,更高的人均可支配收入,更好的营养,更多的国民收入投入到卫生保健中去,而卫生系统的成就却令人失望?

当然,健康产出的决定因素是多方面的,包括社会的、文化的、经济的和其他因素。一个可能的负面因素是不断积累的社会经济不平等。过去25年中,一系列的 实证研究,既包括对所有国家也包括只对工业化国家的研究,已经把社会经济不平等跟发病率、死亡率和预期寿命联系起来了。这些研究一致发现,一个国家越是不 公平,越不利于健康产出。所以,不平等有损于国家的健康水平,无论其绝对的物质生活条件如何--这一点很清楚。

中国曾经是强调平等的 社会,那时它的收入不平等程度远低于世界平均水平。但是,改革极大地加深了地区间、城乡间以及城乡内部贫困家庭和富裕家庭之间的差距。这些不平等是相互重 叠关联的。不断扩大的地区间、城乡间和个人间的收入差距,使得中国今天的收入分配比建国以来的任何时候都更不平等。虽然中国的不平等程度仍然低于大多数拉 丁美洲国家和非洲撒哈拉沙漠以南国家,但已经超过了大多数东欧转型国家和大的亚洲邻国(如印度、巴基斯坦和印尼)。从全世界看,近20年来,财富和收入都 是越来越集中。中国与别国的不同是,在有数据可查的国家中,中国的不平等增长幅度最大。在如此短时间内不平等的增长速度如此之快,可能已经损害了这个国家 的居民健康状况,




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