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彼得·辛格:为什么我们必需配给医保

比较2010.5, vol. 50
配给医保意味着对哪种治疗由国库买单做出限定,让我们掏出腰包的动辄数十亿美元花得不冤枉。如果我们采取配给制,就不必给制药公司的专利药品开口头支票,也不必医生推荐什么治疗措施都照单全收。美国的医保改革辩论应该从下述前提开始:某种形式的医保配给无法避免,也很必要。然后,我们就可以问:最佳配给方式是什么?

如果你得了晚期肾癌,还有一两年可活。一种名为纾癌特(Sutent)的药可以减缓癌细胞扩散,让你多活半年,但你要为此花费54000美元。短短数月活命值这么多钱吗?

如果你负担得起,你很可能会花钱买活命,哪怕更多,哪怕你的生活质量并不会变好。但是,假如得癌症的人不是你,而是你有份参与的医疗保险基金所覆盖的一个陌生人。如果保险公司给这个人,给与之情况相同的所有人用这种药,你的保险费就会增加。你还认为这药很划算吗?假如整个治疗总共花了100万美元。这笔钱花的值吗?1000万呢?你的保险公司用多少钱的药让某个人多活半年,该不该有所限制?不管出于什么理由,只要你觉得“不,多活半年不值那么多”,你就是认为医疗保险应该配给。

在目前的美国医保改革辩论中,“配给”已经变成了一个政治正确的禁词。奥巴马总统过去几个月会晤了五位州长,敦促他们避免使用这个词,他显然是在担心激起敌意,担心克林顿国务卿夫妇的改革努力付之东流。去年底,在《华尔街日报》的评论专栏,保守派的太平洋研究所总经理写了篇文章,名为“奥巴马会配给你的医保”,描述英国的国家健康服务体系如果认为钱花的不值,就不会为病人买他们需要的药,他还补充说,“美国人不会容忍这种限制,我们选出的代表也不会。”4月,参议员财政委员会的民主党主席参议员马克思·鲍卡斯(Max Baucus)告诉网络新闻服务公司(CNSNews),改革方案“没有任何医保配给内容”。

还记得那个笑话吗?一个男人问一个女人,如果给她一百万美元,她愿不愿意与之上床?女人沉思片刻,答曰可以。男人接着问“那给你50美元,你还愿意吗?”女人怒道,“你把我当什么人了?”男人回答说,“我们有约在先,现在只是讨价还价呀。”男人是在暗示,如果一个女人愿意把自己待价而沽,她就是个妓女,不管价格到底是多少。我们对医保配给问题的思考也建立在类似假定上,用金钱因素来衡量挽救生命的价值是不道德的,但这么想问题真的站不住脚吗?

医保是一种稀缺资源,而所有稀缺资源都是配给的,差别只在配给的形式。在美国,大多数医保是自费的,所以大多数配给是根据价格而定的:你得到的保险,是你负担得起的,或你的雇主肯为你负担的。但是,我们目前的雇主出资医保体系之所以能存在,只是因为联邦政府通过保险减税政策鼓励雇主这样做。也就是说,实际上,是2000亿政府补贴在支撑这个医保体系。在公共部门,主要是老人医保、穷人与伤残医保和医院急诊室体系,医保的配给是根据下述因素进行的:长时间的等待、病人的高自费比例、不鼓励医生为公立医院病人服务的低报酬和医院报酬限制。

在美国,明晰医保配给制的首要理由在于,思考我们有没有别的方法,继续为老人医保和穷人伤残医保所覆盖的人群提供充分医保,更不用说覆盖那些现在没有医保的人了。医疗保险费十年间增加了一倍,比工资增速快四倍。2009年5月,老人医保体系的理事们警告说,该医保方案的大笔基金在过去八年间濒临破产。现在,国家开支的六分之一用于医保,比重远远高于其他国家。根据国会预算局的报告,这样发展下去,2035年就会翻番。

奥巴马总统说过,美国的医保体系显然已经破产了。他说,这是迄今为止美国长期债务和赤字的最大来源。如果在二十六年中,我们所赚的钱接近三分之一都花在了医保上,而其他工业化国家的花费远少于此,其人民健康的水平却不下于我们,甚至比我们更好,那就很难弄清楚美国作为一个整体如何保持竞争力。

配给医保意味着对哪种治疗由国库买单做出限定,让我们掏出腰包的动辄数十亿美元花得不冤枉。如果我们采取配给制,就不必给制药公司的专利药品开口头支票,也不必医生推荐什么治疗措施都照单全收。用公共资金资助医保或者直接提供医保,却不考虑开支如何物有所值,这太疯狂了。美国的医保改革辩论应该从下述前提开始:某种形式的医保配给无法避免,也很必要。然后,我们就可以问:最佳配给方式是什么?

去年,英国国家健康与临床进展研究所提出初步建议:国民健康服务体系不应为晚期肾癌患者提供纾癌特药费。这个研究所由政府资助但独立经营,旨在就推进健康和疾病治疗事宜提供国家指导。这个针对纾癌特的决定表面看来似乎不难做出。国家健康与临床进展研究所限定了延续生命的一般条件:延续一年生命的成本,不能超过30000英镑,约合49000美元。治疗晚期肾癌的纾癌特超过了限额,而且研究表明这种药只能让人多活半年。但是,英国媒体把问题上升到了吝啬官僚宣判病人死刑的高度。美国的媒体和反对医保改革的游说者捡起了这个话题。《纽约时报》去年九月专文报道了肾癌患者布鲁斯·哈迪(Bruce Hardy),他的妻子乔伊(Joy)说,“我实在不明白到底是什么在起作用,他们说你不能用这个药,因为价格太高。”然后,她就问了那个经典的问题:“生命难道不是无价的吗?”

去年十一月,彭博新闻社集中报道了57岁的病人杰克·罗瑟(Jack Rosser),他的医生告诉他,纾癌特可以让他活到1岁女儿埃玛(Emma)上小学的时候。彭博社引用罗瑟的妻子珍妮(Jenny)的话说,“这不道德。他们是在判他死刑。”

在保守派的《美国观察家》月刊的一篇文章中,戴维·卡特伦(David Catron)把罗瑟看作“国家健康与临床进展研究所的众多牺牲品之一”,还说该研究所“经常宣判重症病人死刑。”卡特伦把英国的医保体制与美国民主党的医改提议联系起来,质问我们是否真的需要这样一个医保体系:“我们的生命听凭没有灵魂的官僚估价。”(今年三月,国家健康与临床进展研究所就纾癌特做出一项终局裁定。由于少数患者需要此药,出于对生命终了的特殊考量,它建议国家健康服务体系为晚期肾癌患者提供此药。)

毫无疑问,如果一项决策直接决定某个人的生死,无论从政治上,还是从情感和伦理上,人们都很难做出这样的决定。但是,如果布鲁斯·哈迪和杰克·罗瑟让我们对英国的医保配给制印象很糟糕,我们也应该提醒自己,美国的医保体制同样导致人们因为得不到能保命的治疗而离世,只是做得不那么明显而已。同样的药,制药商们在美国的定价往往高于在英国的定价,因为他们知道,英国国民健康服务体系所设定的成本效益限制要求拒绝高价药品。美国病人常常负担不起药品的自费份额,即便是老人医保或穷人伤残者医保体系所覆盖的人也不例外。这也是配给,是根据支付能力而做的配给。

亚特兰大埃默里医学院的公共政策助理主任阿特·凯勒曼博士,最近撰文记述了一位因脑血管破裂而紧急送医的女病人。她没有保险,并决定把钱花在给孩子买食品而非给自己治血压病上。在急诊室,她接受了优秀的高科技医学治疗,但这次她没能坚持住,手术太晚了,没能保住她的命。

《纽约时报》的一篇高价药报道,道出了问题所在。俄勒冈农民查克·斯托弗(Chuck Stauffer)发现,根据自己的处方药保险方案,用泰莫达(Temodar)治疗脑瘤的前42天,他需要支付5500美元,以后每月支付1700美元。对于老人医保而言,病人需要支付的药品成本甚至更高,他们如果吃这种药,自费比例为药价的25%。对于治疗某种白血病和消化道肿瘤有效的基理克(Gleevec)而言,25%的自费比例,就是每年支付4万美元。

在英国,每个人都有医保。在美国,约4500万人没有,他们也没有资格享受任何健康保障,除非他们能把自己送进急诊室。医院不能把那些得不到治疗就会陷于危境的人拒之门外。但是,即便是在急诊室,没有医保的人所受到的健康照料,也会比有保险的人差。麻省理工大学斯隆商学院的经济学教授约瑟夫·多伊尔(Joseph Doyle),研究了威斯康辛州在严重车祸中受伤而被迫进医院者的医疗记录。他估计,没有医保的人所受到的健康照料比有保险人的少20%,死亡率比有保险的人高37%。没有医保的人与没有汽车保险的人相比,与穷人伤残者医保覆盖的人相比,差异甚至更大。穷人伤残者医保人群都有某种可能会影响医疗待遇的特征。没有保险看上去导致了更多死亡。

当媒体描绘布鲁斯·哈迪或杰克·罗瑟之类的人时,我们很容易把这些个体等同于政府部门限制医保成本决定的受害者。但是我们通常听不到因为没有医保而死在急诊室的特定个体的消息,因此也不会感同身受。心理学家有大量研究的“可见的受害者”效应,在我们的思维中创造了一种危险的偏见。多伊尔的研究表明,如果那些没有医保的威斯康辛州事故受害者,受到与有医保者同等的对待,保存每个生命需要约22万美元的额外医保成本。那些死去的人平均年龄仅30岁,原本可以多活40年;也就是说,如果他们在事故中幸存,每个生命,每多活一年的成本,不超过5500美元,还不及英国国家健康与临床进展研究所建议的零头,这项建议说英国国家健康服务体系应该为让每个病人多活一年预备49000美元。如果美国的医保体系少花点钱在那些昂贵的治疗上,就能挽救更多人的性命,如果这些人得到自己需要的治疗,他们的寿命可能会多出几十年,而接受昂贵治疗的人吃不吃某种药,最多只会少活或多活几个月。

对美国人每年因为没有全民医保而死亡的人数有很多估计,最高的是2万人。一项研究指出,在55-64岁年龄组人群中,没有医保,每年会多死13000人。但是各种估计差别较大,原因是没有医保的美国人与有医保的烟民更为相似,难以区分医保匮乏所发挥的具体作用。加州大学圣地亚哥分校医学院教授理查德·克朗尼克(Richard Kronick)谨慎地下结论说,从他自己的研究来看,少有证据能表明:把医保扩展适用于全体美国人,对美国的死亡率会有较大的影响。这并不是说它不会影响,我们只是不知道它是否影响。

不管怎样,并不只是没有保险的美国人才付不起治疗费。奥巴马总统说过,他的母亲在1995年死于卵巢癌。总统说,在生命的最后几个星期里,他母亲“花了太多时间担心自己的医保是否为自己的账单付费”,总统接着说,有这种经历的美国人无以计数。这种经历在美国也比其他发达国家更加常见。

最近,卡西·舍恩(Cathy Schoen)和罗宾·奥斯本(Robin Osborn)主持了联邦基金会的一项调查,研究澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、英国和美国的成年慢性病患者。因为成本问题而放弃保健的美国人比其他国家更多。一半多人(54%)报称生病时没有抓过药、没有看过医生,或者得不到医生推荐的护理。相比之下,英国的这个数字是13%,荷兰只有7%。即便是有保险的美国人,也有43%的人报称,成本在很大程度上制约着他们所接受的治疗。根据戴维·西梅尔斯坦(David Himmelstein)2007年主持的一项研究,超过60%的破产与疾病有关,其中很多是医疗费用造成的,有保险的人也不乏其例。在加拿大,与疾病相关的破产率要低得多。

《华盛顿邮报》的一名记者问华盛顿的一位犹太拉比丹尼尔·泽梅尔(Daniel Zemel),他对联邦政府把人命明码标价的做法有何看法,这位拉比引用了一条犹太教义说,如果你把一个人的性命放在天平的一端,就要把世界的其余一切放在另一端,天平才能平衡。抵制医保配给制的人可能就是这么想的。但是,我们已经把性命明码标价了。例如,如果交通部遵循犹太教教义,它就会在道路安全上耗尽全部预算。幸运的是,交通部设定了它乐意掏腰包挽救人命的限额。2008年,这个限额是580万美元。政府其他部门也是这么做的。去年,消费品安全委员会审议了一项旨在降低床垫着火率的建议。床垫行业的信息表明,新标准的执行将需要花费3.43万美元,但消费品委员会计算的结果是,新标准每年会挽救270个性命,既然它把每个人的性命标价5百万美元左右,新标准也就物超所值。如果我们希望有任何消费安全规管,我们就需要考虑花多少钱购买安全才划算。与医保官僚一样,消费安全官僚有时候会认定挽救一条人命的开支不划算。二十年前,国家科学院的分支机构国家研究理事会,审查了一项为所有校车安装安全带的建议。它评估这么做每年平均可以挽救一条性命,成本是4000万美元。之后,对这项建议的支持就销声匿迹了。因此,为什么人们接受涉及消费安全的生命定价,却拒绝涉及医保的生命定价?

当然,接受对花多少钱挽救一条性命有所限制是一回事,设定具体限制是另一回事。官僚们设定一般人的性命价值时,旨在反映我们的行为所透露出来的社会价值。这就是对“你愿意花多少钱保住性命”的回答,当然,如果你问正在面临死亡的人这个问题,他们会愿意付出几乎所有一切来留住生命。因此,与之相反,经济学家关注人们准备付出多少来减少死亡风险。比如,人们愿意为汽车安全气囊支付多少钱?一旦你知道了人们为减少特定风险愿意支付多少钱,乘以人们愿意为已经减少的风险支付的数额,你就能知道,或者至少在理论上就能知道,人们对自己生命的定价。假定我车里的安全气囊挽救我性命的几率是十万分之一,并且我愿意支付50美元,但不超过这个数,来购买一个气囊。那么,看起来我生命的价值就是50 X 100000,也就是5百万美元。

这个理论听起来不错,但实践起来有各种问题。我们不善长考虑微小风险之间的差异,因此如果有人问我们,把死亡风险从百万分之一减少到千万分之一,我们愿意付多少钱,我们的答案可能会与将风险从五十万分之一减少到千万分之一的一样。因此,我们愿意为减少死亡风险支付多少,乘以风险的减少值,就会得出我们对问题的直觉反应所无法支持的,经过计算的一个精确数字,也就是一条人命的假定价值。然而,这种设定人命价值的方式,与高调宣布每个人生命无价相比,或者与暗示我们无法区分单个人命与一百万条人命甚至整个世界其余一切的价值相比,至少更接近我们实际上相信的价值,以及我们应该相信的价值。尽管上述感觉良好的主张在特定环境下有某种象征意义,但把它们当真并适用它们,却是非常不道德的,比如,衡量我们到底是要救一条性命还是要十亿美元。

当政府部门决定医保项目开支多少,决定不直接挽救生命的其他公共物品开支多少的时候,它们就是在含蓄地给人命定价。随后,医保官僚的任务就是赋予已配置资源以最佳价值。这就是人们熟知的,让你的收益最大化的可比较做法。有时候比较容易做出这种决定。如果两种药收益相同,副作用的风险也相同,但一个比另一个贵,公共医保项目只应该提供更便宜的药。收益与副作用的相似性,是专家们在要求生产商提交样品并检验后得出的科学结论。这也是英国国家健康与临床进展研究所之类单位的生存之道。但是,收益可能大不一样,在很多方面难以简单比较。我们需要一个公分母来衡量医保所能达至的好处。既然我们正在讨论如何比较不同的好处,单位的选择就不仅仅是个科学或经济问题,而是一个伦理问题。

首先,我们可能会说医保的好处是获救生命的数量。但这太粗糙。少年夭折与85岁老人离世相比是更大的悲剧,这应该反映在我们的优先次序选择上。我们可以考虑计算获救生命的存活年数差异,而非只是获救生命的数量。如果一个少年预期可以多活70年,挽救她的生命也就是获得70年的收益,然而,如果一个85岁的人预期可以再活5年,那么挽救这位85岁老人的收益就只有5年。也就是说,挽救一个少年等于挽救14位85岁的老人。当然,这里说的是普通的少年人和普通的85岁老人。这说起来容易,“如果这名少年是一个暴力罪犯,而85岁老人仍在生龙活虎地工作呢?”但是,正如急诊室应该把刑事司法问题留给法庭,同等救治加害人和受害人一样,配置医保资源的有关决策,应该与对个体道德品质或社会价值的判断区分开。

医保的好处不只是挽救生命:还有减少病痛。比如说,挽救一个人的生命,与使某个卧床不起的人重新站起来的可能性,二者如何比较?我们可以激发人们在这个问题上的价值判断。通常的做法是,向人们比如向四肢瘫痪者描述医疗状况,告诉他们,他们可以选择继续瘫痪10年,还是重新站起来但活得不那么长。如果大多数人愿意选择过4年健全人的生活而非继续瘫痪10年,选择6年健全人的生活而非10年瘫痪,但在选择5年健全人生活还是10年瘫痪之间难以抉择,那么,他们实际上就是把瘫痪人的生命视为健全人生命的一半。(这里描述的都是假设数字,以保持数学上的简单,没有任何实际调查支撑。)如果这个判断在全体人口中大致正态分布,我们就可以做如下结论:假定所有相关人等的预期寿命相同,让两个四肢瘫痪者恢复健全人的生活,在价值上等于救人一命。

这就是生命质量调整年(the quality-adjusted life-year)的基础,我们设计这个单位来比较不同医保形式的收益。在过去三十多年里,研究医保的经济学家一直用它比较各种医保程序的成本-收益,并且,在一些国家,它是决定公共资金为哪些医疗方案买单的过程之一。如果改革后的美国医保体系明确接受配给制,就像我上面所论证的那样,生命质量调整年也会在美国发挥类似的作用。

有些人会反对配给制,认为它歧视残疾人。如果我们回到刚才的假设:四肢瘫痪的一年在价值上等于四肢健全的半年,那么一项延长无残疾者一年生命的治疗方案,将会被视为提供了两倍于延长四肢瘫痪者一年生命的价值。这与人人生而平等的理念冲突。然而,问题不在于生命质量调整年这个概念,而在于下述判断:如果面对作为四肢瘫痪者的漫长十年,一个人宁愿选择无残疾,尽管活得短些。残疾政策鼓吹者可能辩称,这是无残疾者的判断,只是反映了无残疾者在思考残疾者时的无知与偏见。他们会非常合情合理地说,我们应该让四肢瘫痪者本人评估四肢瘫痪的生命。如果我们这样做了,并且,我们发现,四肢瘫痪者甚至不会为治愈残疾而放弃作为四肢瘫痪者一年的生命,那么生命质量调整年方式就不会为下述倾向提供任何优先性证明:即延长无残疾者生命的方案优先于延长残疾人生命的方案。

然而,这种保存我们人人都有平等生命权利信念的方式,是一把双刃剑。如果四肢瘫痪者的生命与四肢健全者的一样好,治愈四肢瘫痪就得不到任何健康收益。这无疑会遭到克里斯托弗·里夫(Christopher Reeve)的强烈驳斥,他在一场事故中瘫痪,并为争取对治疗脊髓损伤投入更多研究而四处奔波。残疾政策鼓吹者看上去被迫在下述两者中做出选择:坚持延长他们的生命与延长无残疾者的生命一样重要,还是寻求公共支持,争取为治愈其病症而开展研究。

生命质量调整年告诉我们做什么可以产生最大的健康收益,不管收益具体落在什么地方。通常,对于定量的资源而言,如果我们帮助那些境遇最差的人,我们就能做得更好,因为他们未满足的需求最大。但是,一些情况偶尔也会非常严重,治疗起来非常昂贵。生命质量调整年方式,可以引导我们优先帮助那些境遇不太糟糕、治疗起来不太贵的人。赋予富裕者的利益和境遇最差者的利益同样的重要性,我不觉得这不公平,但是,如果社会达成共识,认为我们应该优先照顾境遇最差者,我们可以修正生命质量调整年方式,使之赋予比别人境遇更差者的利益以更大的重要性,标准当然是根据生命质量调整年确定的。

除了健康本身以外,生命质量调整年方式甚至不想测量医保带来的健康收益。在感情上,我们觉得杰克·罗瑟是一个小孩的父亲这个事实,使延长其生命的价值与众不同,但他的父亲身份与生命质量调整年评估纾癌特为其带来的医保收益毫不相关。关于医保资源配置的决定,不容易就是否应该考虑这种个人境况下定论。不这么做,会让标准不灵活,但考虑个人因素又增加了主观判断和偏见的范围。

生命质量调整年不是对医保收益的完美测量方式,但其辩护者可以用下述方式来支持它,就像温斯顿·丘吉尔为作为一种治理形式的民主所做的辩护那样:如果不算上其他治理形式,配给就是最糟糕的医保配置方式。如果不可能为每个人提供全部有益治疗,与生命质量调整年的治疗费用和收益相比,我们有没有决定人们应该得到什么治疗的更好方案?美国人会否允许他们的政府,无论是直接的,还是通过国家健康与临床进展研究所之类独立机构,允许政府决定哪种治疗的公共开支满足充分的成本-效益原则,哪种无法满足?在下面两个条件下,他们可能会允许:第一,仍然可以选择私人医保,第二,他们能够在自家荷包里看到非配给医保的全部成本。

如果禁止私人医保,公共医保配给制就限制了自由选择。但是,很多国家将免费的全国医保与可选择的私人保险混合在一起。澳大利亚,这个我耗费了生命中的大部分时间,并且供养了一个家庭的地方,就是这样做的。美国可以做些类似的事情。这意味着将医保扩展适用于全体人口,不管年龄大小,但取消目前的老人医保政策,不再允许医生在为符合条件的病人抓药治病上享有广泛的行动自由。相反,所有人享有的医保,正如我们所称之的,应该在每个生命质量调整年的成本极高之处拒绝买单。(另一方面,所有人享有的医保,确保个人的自费比例符合成本-效益原则,不会有额外费用)医保的延展,可由一小笔所得税款出资,这是对于那些支付所得税的人而言,在澳大利亚,税率是可征税所得的1.5%。(高收入者和没有私人医保的人额外支出1%。挣钱极少不必支付所得税的人,无需付出任何成本。)那些不计成本,希望确保接受自己私人医生推荐的每一份治疗方案的人,将享有退出医保的自由,只要他们可以证明:他们有充分的私人医保,不会在病倒时成为共同体的一份负担。作为替代方案,他们可能会留在为所有人准备的公共医保体系中,只为覆盖不了的内容购买充足保险。每个美国人将会有权利获得良好的医保标准,但没有人有权获得非配给医保。选择非配给医保的人,将会知道它到底价值几何。

让我们做个结论。医保配给制的反对者常用的例子是加拿大和英国,认为如果我们有了“公费医疗制度”,我们就完蛋了。今年早些时候,保守派学者约翰·洛特(John Lott)在福克斯新闻网的一篇博文中写道,“美国人应该问问加拿大人和英国人,那里的人们长期蒙受配给之苦,问问他们,置身于中央政府对消除“不必要”医保做决定的制度下有多幸福。”没有特殊的理由表明美国应该复制英国或加拿大的普惠形式,而不是学习其他工业化国家已经很成熟的一些不同制度安排,其中一些制度安排效果可能更好。但是,盖洛普民意调查公司去年碰巧问了加拿大人、英国人以及很多不同国家的人们,他们是否信任他们国家的“医保或医疗体系”。在加拿大,73%的人做出了肯定回答。很凑巧,英国人回答是的也有73%。在美国,尽管人均医疗开支比别的国家多得多,数字仅为56%。

原文出处:Why we must ration health care http://www.nytimes.com/2009/07/19/mag ... hcare-t.html?pagewanted=1

作者

彼得·辛格

普林斯顿大学生命伦理学教授,澳大利亚墨尔本大学桂冠教授;近著《你可救人一命:马上行动 结束世界贫困》

译者

欧树军

中国人民大学国际关系学院政治学系讲师,香港中文大学政治学博士

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