文章 - 医卫

在社会广泛运用和中西医不断解释、报纸广告的介绍下，痧药还变成了近代最有名的治疫、防疫药品，而且有许多例子是病人自己诊断、自己用药，缺乏专业医者的诊断。中西医者也针对痧药水的疗效和成分进行各种解读和论述，上层医者与下层民众对药品与疾病认识上的异同，近代媒体推进药品社会化的深度，说明近代中西医药品的宣传、销售以及对疾病的解释等使得"痧药水"在社会中渐渐被塑造成能广泛治疗、防范各种"时疫"的药品。

解剖学是近代传入中国最重要的西方科学知识之一，最早可追溯到1643年刊行的《泰西人身说概》，解剖学在华传播并产生革命性影响则始于合信翻译的《全体新论》，时间在1851年。现代意义的"解剖学"名词的成型是多种语言和科学思想互动的结果。

财富与健康的因果关系这一曾被人们普遍接受的观点现在受到了挑战。作为中低收入国家,古巴的国民健康状况达到了发达国家的水平。20世纪90年代,即使由于美国的封锁而使古巴经济陷于困难时期,古巴在国民健康方面的情况依然如此。古巴之所以取得如此令世界瞩目的成就,主要得益于其医疗体制。

该实验完全没有将实验目的、方法和可能的不良结果告诉受试者,没有把他们作为人来看待,而是看作豚鼠一样,完全不符合伦理学。该项目的好处可能是能够获得梅毒螺旋体感染人体的自然过程,为人类认识该病提供资料。患者进行治疗,但在研究中没有考虑给受试者提供治疗。

最初，耶稣会士尚能对中医平等视之，但此后评价日渐走低。鸦片战争后，教会医院兴起，医学传教士广泛批评中医医理，轻视中医业者，普遍质疑中医的价值。民国后，教会大学医学院为传教士深入研究中医提供了条件，中国西医对中医的介绍也纠正不少传教士对中医典籍的误读。尤其是一些医学传教士因在华日久并与中医同究医道，在互动中渐以"同情的眼光"认识中医。

我国近20年来癌症呈现年轻化及发病率和死亡率“三线”走高的趋势。全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》资料称，每分钟就有6人确诊为癌症。

一些公共卫生与人口数据

学科综述

新医改在2009-2011三年时间的第一阶段改革取得了阶段性成果，基本医疗保险的覆盖率到达95%，特别是开始重构医疗卫生体系，实施基层医疗卫生综合改革，加强基层医疗卫生服务能力。当然这些只是阶段性成效，中国医改还面临很大的挑战。

“卫生”和卫生的历史并不单纯，一旦我们从不同的视角去多方位、多层次地观察和思考，便不难发现其中被人忽视的历史现象和存在的认识局限。一部卫生史关乎的不仅是医疗和健康的演变，而且也是社会和文化的变迁。

概述选文要点。《忧郁的文化政治》2010年3月19日出版，多篇选自Loss: the politics of mourning, David L. Eng,David Kazanjian eds.

在南非，使人类损失惨重的艾滋病问题——它所夺去的生命比20世纪90年代全世界所发生的所有内战的死伤者的总数还要多，自从Hazel Tau v. Glaxo and Boehringer案以来，已经发生了明显的改变。该案将具有多维度的社会问题转变成了更为狭窄的法律问题：跨国公司的价格政策是否违背了基本人权？艾滋病患者是否可以直接针对跨国公司主张他们的生命权？在私营企业中，是否存在一种“获得药物治疗权的人权”？更一般地讲，基本权利是否不仅约束各个主权国家，而且也直接约束那些跨国的私人？

本文是英国剑桥大学三一学院院长、诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森(AmartyaSen) 在国际社会发展联合会第15届研讨会上的演讲。文章主要提出了两点, 一是经济的繁荣在何种程度上会促进人类生活水平的提高极大地取决于各种社会政策, 包括教育设施、医疗、社会保险、社会工作的建设, 以及全社会和全世界不同人之间良好社会关系的培养; 二是社会发展中的关系必须得到经验的审查。文章对中国和印度在社会发展领域的经验进行了比较, 认为中国在1979年前在社会发展上取得远比印度更好的成绩, 但是这一优势并没有很好地保持下去, 不过, 近些年中国又开始重视社会发展, 这些分析对于我国的和谐社会建设具有启发意义。文章内容如下。

在食品安全问题突出的当下，所谓的"有机食品"让惶惶不安的消费者抓到了一根救命稻草；但这根稻草并不那么可靠。

为什么老百姓感到食品安全问题越来越多？

在国际贸易一体化形势下，食品市场更加注重食品的安全与质量。近年来，发达国家和地区通过制定农药最高残留限量标准设置食品贸易技术性壁垒，使我国食品出口连连受阻，导致我国食品贸易损失巨大。为此，通过我国与国际食品法典委员会（CAC）、欧盟、美国和加拿大食品安全限量标准对比分析研究，从比较中发现差距，从比较中吸收经验，对于制定和修订我国农药残留限量标准，提高我国食品安全具有重要的意义。1  CAC、美国、加拿大、欧盟食品中农药残留限量标准状况国际食品法典委员会下设农药残留专家委员会联席会议（JMPR）和农药残留法典委员会（CCPR）两个组织专门负责制定和协调食品中农药最高残留限量。JMPR负责农药安全性毒理学学术评价，修订农药每日允许摄入量ADI，仅从学术上评价各国政府、农药企业、公司提交的农药残留试验数据和市场监测数据，提出MRL推荐值。CCPR负责提交进行农药残留和毒理学评价的农药评议优先表，审议JMPR提交的农药最高残留限量草案，制定食品中农药最高残留限量标准［1］。协调制定农药残留标准是CAC的重要职责，目前已形成了包括农药最大残留限量标准、农药残留分析采样方法、农药残留分析方法标准以及农药残留分析的实验室操作规程等较为完善的农药残留限量标准体系。国际食品法典委员会制定的农药残留最大限量标准收录在食品法典委员会MRL1内，目前，共制定了197种农药在农产品及食品中的2374个农药残留最大限量值［2］。欧盟的农药残留立法始于欧共体在1976年11月制定的理事会指令76／895／EEC，该指令确定了43种农药活性物质在部分水果和蔬菜上的MRL标准。1986～1990年又先后发布了3个有关农药MRL标准的理事会指令86／362／EEC、86／363／EEC和90／642／EEC，为植物（包括水果和蔬菜）产品、谷物、动物产品表面和内部农药含量设定了MRL标准。在1997年前的理事会指令中制定的农药MRL标准仅仅限于未加工的食品，从1997年的97／41／EEC指令开始有3个方面的重要变化：一是规定了建立加工食品和复合食品的农药MRL标准体系；二是建立了欧盟内部国家间农药MRL标准差异的协调程序，以解决由于这种差异而导致的贸易障碍；三是将制定农药MRL标准的职能从欧盟理事会转到欧盟委员会［3］。目前，欧盟共制定出了200多种农药活性物质在食品中的30000多项农药MRL标准，其中有3／4以上的MRL标准设定在检测限上。美国和加拿大等国家也在加紧制定和修订本国的农药残留限量标准，美国政府由农业部负责制定农产品的农药残留限量标准，由卫生部负责食品、动物饲料在生产和注册环节的农药残留管理，包括生产过程中的残留监测和产品注册时的残留检测，制定相应的残留检测程序和实验方法。目前，美国共制定320多种农药的9600多项最高农药残留限量标准，并计划在10年内完成对现有残留限量的再评价。加拿大由卫生部负责制定农药残留的标准，由食品检验局负责农药的残留监控。到目前为止，加拿大制定了150多种农药的农药残留限量标准。2  我国食品中农药残留限量标准状况为了与国际标准接轨，我国政府和有关部门非常重视农药残留限量标准的制定修订工作。我国现行的农药最大残留限量标准是GB2763-2005《食品中农药最大残留限量》。该标准包括136种我国正在使用的农药［4］，基本涵盖了获得农药登记、允许使用的农药和禁止在水果、蔬菜、茶叶等经济作物上使用的高毒农药。该标准依据安全性毒理学评价以及根据我国居民食物消费量估算摄入计量和实际污染水平的监测结果，并参考国际食品法典委员会、美国、欧盟等制定的标准。目前我国国家标准对农药限量的规定涉及136种农药的480项农药残留限量指标数量。3  我国与CAC、美国、加拿大、欧盟食品中农药残留限量标准存在的差异CAC、欧盟、美国、加拿大等国际组织和国家的农药残留限量标准几乎涉及所有的农产品及食品，且各项指标分类较细，往往一种农药在不同的作物和食品中均有详细规定。特别是近年来，发达国家和地区的农药残留限量标准不断修订，限量指标数量不断增加，甚至很多低毒、低残留的农药也制定了很严格的限量，其中大部分是以最先进的仪器检测限作为限量标准值，这就给我国农产品和食品出口造成了很大的贸易技术壁垒。3.1  我国标准中农药残留限量指标数量偏少目前，CAC共制定了210多种农药在农产品及食品中的3000多个农药残留最大限量值；欧盟共制定出了200多种农药活性物质在食品中的30000多项农药MRL标准；美国共制定320多种农药的9600多项最高农药残留限量标准；加拿大也制定了150多种农药的2000多项农药残留限量标准。而我国国家标准对农药限量的规定仅涉及136种农药的480项农药残留限量指标，相比这些国家或地区，我国在这方面无论是标准数量，还是指标数量都较少。3.2  我国农药残留限量指标过于单一，食品限定过于笼统我国农药残留标准对粮食、蔬菜和水果等食品的限定不如CAC、欧盟、美国和加拿大标准中那样具体。我国现行的农药残留限量标准中规定的食品分类比较笼统，而CAC、欧盟、美国和加拿大在农药残留限量标准中规定的食品详细划分到具体的每一种粮食、蔬菜、水果品种。例如在我国国家标准中乐果在蔬菜上的MRL值统一限定为1mg／kg，而CAC国际标准中针对菠菜、番茄、胡萝卜、芹菜等蔬菜品种制定农药乐果的MRL值。欧盟食品分类更细，我国的粮食是指原粮产品，而欧盟进一步细分为大麦、小麦、黑麦、燕麦、大米；我国蔬菜包括叶菜、果菜和根块类菜，而欧盟蔬菜进一步细分为黄瓜、菜花、甘蓝等；我国水果只是一大类，而欧盟分为干果、鲜果、硬果和软果等，其中鲜果又分苹果、香蕉、葡萄、柑橘等，并且每一种农产品都对应各自不同种农药的限量标准。美国食品标准中，苹果中有160多种、梨中有80多种、白菜中有60多种、芹菜中有30多种、菠菜中有30多种的农药最大残留限量标准。加拿大农药残留限量规定也比较细化，例如畜禽产品中农药残留限量，我国只是对肉及其制品统一进行限定，而加拿大详细规定了牛肉、山羊肉、绵羊肉、马肉、猪肉及其副产品中的农药残留含量；我国豆类蔬菜作为一类进行农药最大残留限量限定，而加拿大的豆类蔬菜包括四季豆、菜豆、红花菜豆、食荚菜豆、红菜豆等品种。3.3  限量标准中农药品种间存在差异发达国家和地区根据各自农药使用情况，结合农产品原料质量安全现状和食品生产方式，对相应的农药进行了限定。国际组织或发达国家标准已制定限量标准，而我国未制定限量指标的农药品种包括2-苯基苯酚、甲基谷硫磷、苯霜灵、恶虫威、苯菌灵、苄呋菊酯、联苯三唑醇、溴离子、灭螨猛、毒虫畏、噻草酮、三环锡、甲基内吸磷、抑菌灵、氯硝胺、落长灵、乙拌磷、二噻农、二硫代氨基甲酸盐类、多果定等。另外，我国国家标准已制定，而CAC、欧盟、美国和加拿大也有一部分农药未制定相应的残留限量标准。CAC未制定限量标准的农药品种包括三氟羧草醚、甲草胺、涕灭威、磷化铝、莠去津、丙硫克百威、苄嘧磺隆、杀虫双、丁草胺、丁硫克百威、杀螟丹、灭幼脲、矮壮素、氯化苦、绿麦隆、氰化物、野燕枯、烯唑醇、敌瘟磷等。与我国国家标准相比，欧盟标准中未规定多效唑、辛硫磷、恶草酮、异丙甲草胺、氟乐灵、蚜灭磷、稻丰散、甲基对硫磷等农药品种限量；美国标准中未规定三唑酮、二唑醇、特丁磷、戊唑醇、稀禾定、五氯硝基苯、咪鲜胺、抗蚜威、辛硫磷、磷胺等农药品种；加拿大农药限量标准中没有规定甲基对硫磷、百草枯、多效唑、恶草酮、禾草敌、异丙甲草胺、代森锰锌、咪酰胺、稻丰散、辛硫磷、敌百虫、甲拌磷、三唑酮、蚜灭磷等农药品种。3.4  农药残留限量标准中限量指标存在的差异3.4.1  农药残留限量标准中部分限量指标一致通过比较，发现我国农药残留限量标准中有部分限量指标和CAC、欧盟、美国或加拿大规定的农药残留限量指标相同。新制定的农药残留限量标准中有80多种农药的270多项标准采用CAC标准或与CAC一致。如葡萄中四螨嗪、乐果、杀螟硫磷等农药限量，苹果中克菌丹、甲萘威、倍硫磷、马拉硫磷、对硫磷、亚胺硫磷、敌百虫和三唑锡等农药限量，胡萝卜、叶球甘蓝和花椰菜上的白菌清限量与我国限定其含量相同，溴氰菊酯在果菜中的限量值一致。欧盟标准中双甲脒在梨中的限量和我国梨果类水果中的限量均为0.5mg／kg，在大豆、番茄、芦笋中的多菌灵、葡萄中腐霉利、黄瓜中乙烯菌核利、棉籽中氯氰菊酯等农药限定于我国对其限量规定相同。美国农药MRL标准中大豆中的氟乐灵和灭多威、葡萄中的腐霉利、花生和棉籽中甲拌磷等农药残留限量指标与我国国家标准相应的限定指标一致。加拿大标准中柑橘中灭多威、葡萄中甲霜灵、芹菜和葡萄中的马拉硫磷，黄瓜、番茄中的乙烯菌核利等农药限量指标与我国国家标准限定值相同。3.4.2  农药残留限量标准中部分限量指标低于国际或发达国家标准某些粮食、蔬菜等食品，因我国居民的食用量较大，其农药残留指标严于CAC标准，如国家标准中规定马拉硫磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷、久效磷、氧化乐果、克百威和涕灭威8种高毒、高残留农约为不得检出品种。这项规定严于CAC、欧盟、美国、加拿大等农药残留限量标准。此外，我国农药残留限量标准中某些农药在某个蔬菜品种上的MRL值低于CAC、欧盟、美国或加拿大，如CAC标准芜菁甘蓝中多菌灵、莴苣头中五氯硝基苯、结球甘蓝中的乙酰甲胺磷等农药限量值均高于我国；我国标准中小麦和香蕉中丙环唑、小麦粉中甲基嘧啶磷、大麦中溴甲烷、棉籽中亚胺硫磷等农药限量严于美国；加拿大标准中黄瓜的甲霜灵、肉及肉制品与乳及其制品中林丹等农药限量指标比我国高；欧盟标准中黄瓜、茄子中敌百虫，芒果中咪酰胺等农药限量要求松于我国。3.4.3  农药残留限量标准中限量指标高于国际和发达国家标准我国食品中限定的个别农药品种的MRL值大于CAC、欧盟、美国、加拿大等标准，已不适应现在的食品质量安全要求，按这种标准检测判断，是食品安全的潜在威胁。例如果菜类蔬菜中甲氰菊酯的残留标准，国家标准是1mg／kg，而CAC、美国、欧盟的标准均为0.2mg/kg；我国蔬菜中毒死蜱残留标准为1mg／kg，而CAC根据不同蔬菜品种制定标准，除叶菜类为1mg／kg外，其它类蔬菜的MRL值都很低，青菜和花椰菜仅为0.05mg／kg。加拿大苹果中灭多威，甘蓝、黄瓜、番茄中氯菊酯，美国大豆中异丙甲草胺，欧盟苹果、梨中的三唑酮，柑橘中噻菌灵，番茄中乙烯菌核利等农药限量值均低于我国相应的残留限量值。4  小结我国食品中农药残留限量标准与CAC、欧盟、美国和加拿大等发达国家和地区的农残留限量标准在农药限量指标数量、食品限定范围、农药种类限定、限量指标值等各方面存在很大差距，主要是农药残留限量指标较少、食品限定过于笼统、限定的农药品种较少、有些限量指标高等问题。因此，为了尽快使我国食品农药残留限量标准适应国内外食品市场发展需要，打破国际贸易技术壁垒，应加速农药残留限量标准的制定修订工作，完善我国食品安全标准体系；应加强风险评估等科学方法在农药残留限量标准制定中的应用，制定适合我国国情的农药残留限量标准；同时应积极采用国际标准和参与国际标准化活动，提高我国农药残留限量标准水平，使我国农药残留限量标准既适应国内食品工业发展需要，又适应经济全球化和科技经济一体化进程的需要。◇参考文献［1］耿天霖.中国农药残留领域采用CAC标准研究.世界农业，2005，10：39-42.［2］高景红，肖志勇.我国农药残留限量标准存在的问题探讨.农业环境与发展，2002，4：32-33.［3］张志恒，陈丽萍.欧盟农药MRL标准及中国的主要差距.世界农业，2004，10：47-48.［4］张莹，王绪卿，赵丹宁，等.GB2763-2005《食品中农药最大残留限量》.北京：中国标准出版社，2005.

配给医保意味着对哪种治疗由国库买单做出限定，让我们掏出腰包的动辄数十亿美元花得不冤枉。如果我们采取配给制，就不必给制药公司的专利药品开口头支票，也不必医生推荐什么治疗措施都照单全收。美国的医保改革辩论应该从下述前提开始：某种形式的医保配给无法避免，也很必要。然后，我们就可以问：最佳配给方式是什么？

我们的观察基于软硬两大指标体系。硬指标方面，将从生育率、死产率、儿童发展指数、医生密度、护士与稳婆密度、饥饿指数、预期寿命诸方面讨论中国人的生命健康状况；软指标方面，从与父母同住比例、社会信任度两个方面，概括中国社会健康状况的基本事实，给进一步思考提供一些硬事实。

一、前言 如何科学有效地制定各项重大政策，是各国政府都无法回避的严峻挑战。最近10年来，在中国政府将更大的注意力从经济政策转向社会政策的 同时，传统的决策方式也随之发生了巨大的变化。[1] 完全依靠党政系统内部官僚或内部智囊的决策体制已经很难适应新的形势。 在制定重大社会政策时，除了继续依靠体制内少数官方智库提供决策参考外，[2]中央开始在更大范围征询各类"外脑"(即外部政策研究群体)的意见和建议， 这是当代中国政治的新气象。 不少国内外学者已经认识到，中国决策者的政策咨询网络正在逐渐扩大。[3] 然而，究竟政策研究群体如何影响政策制定、以及他们在多大程度上影响了政策，似乎仍然不大清楚。想要弄清楚这一问题并不容易。正如一位的学者所看到的那 样，虽然每个人都知道政策研究群体向决策者提供了建议，但由于他们非常低调，很少以大众"可见的方式"与其他参与者进行公开辩争或互动，因此人们并不知晓 他们到底如何影响政策。[4]外交学者肯特??考尔德(Kent E. Calder)曾将政策制定过程背后的政策研究群体称之为"权力的半影"(penumbra of power)，非常形象地道出了政策研究机构在当代政治中影响巨大却"隐忍"在后的特征。[5] 以2005年以来中国新一轮医疗体制改革为例，本研究试图分析中国政策研究群体如何参与中央重大社会政策的制定过程。作为改革开放以来 最重要的一项社会政策，新医改不仅引发了强烈的社会关注，获得了空前的公众支持，也在知识界激起了最广泛、深入的公共辩论。与此同时，各类公共政策专家、 学者和研究机构参与政策制定的广度与深度空前扩大。新的医改方案，最终综合吸收了10余家政策研究机构所提供的备选方案。[6]这一过程，为我们观察今天 中国的政策研究群体如何参与政策制定提供了一次绝好的机会。 本文作者于2009年对参与这一过程的主要政策研究群体、决策部门甚至部分相关利益集团的代表进行了广泛的访谈。在分析方法上，本研究 将政策研究群体参与政策制定视为一个双向的过程。 我们关注的是决策者在政策制定各环节如何扩大其政策网络、政策研究群体如何在现有的体制下主动参与政策制定、以及所有决策过程参与者如何互动，从而最终影 响政策的形成。这一研究不仅要对现阶段中国公共政策研究机构参与政策过程的模式提供一个较为完整的画面，而且试图挖掘这一过程发生的原因，以便更好地捕捉 中国政治体制所发生的深刻变化。 二、中国政策研究群体的主要构成及其属性 据估算，截至2009年，中国约有2，500家大大小小的政策研究机构或智库，它们总共拥有大约35，000名左右的政策研究人 员。[7] 这些数字远超一些西方机构的估测，[8]但仍然可能低估了中国政策研究群体的实际规模。按照政策研究机构本身及所隶属部门的性质，当代中国的政策研究群体 基本可以划分为以下四类。 1. 民间政策研究机构(民间智库) 民间政策研究机构主要指那些不隶属于任何政府部门或单位的、独立的政策研究者或研究机构，也包括那些依靠市场机制独立运作的民间智库。 民间政策研究机构起源于20世纪80年代，起初多数以经济政策为主，从90年代开始在研究学科、意识形态等方面逐渐出现分化，数量也日渐增多。[9]目前 中国的民间政策研究机构，既有综合性机构，如"经济体制改革研究会公共政策研究中心"，也有长期专注于个别政策领域的机构，如"天则经济研究所"、"二十 一世纪教育研究院"、"洪范法律与经济研究所"等。民间政策研究机构的研究人员大多来自其它机构，而不是全职受雇于民间机构；共同的研究兴趣与意识形态倾 向把他们连结到一起。 2. 学术部门下属的政策研究机构(学术智库) 学术部门下属的政策研究机构主要包括中央与地方各层级的社会科学院，以及中央与地方各层级大学下属的政策研究机构。 在中国，社会科学院系统包括中国社会科学院以及全国31个省级单位(省、自治区和直辖市)、15个副省级城市以及其他部分城市的社会科 学院。[10]随着地方社会、经济的发展，各地方社会科学院的政策咨询职能越来越强，成为地方党政决策不可或缺的参谋助手。越来越多的二级城市(如连云 港、宁波、台州、东营、潍坊、日照、临沂、聊城等)也开始成立自己的社会科学院，为地方发展积极建言献策。 学术部门下属的政策研究群体还包括中央与地方各层级大学下属的政策研究机构。截至2008年，中国有普通高等学校2263所，其中能够 培养研究生的高等学校有479个。[11]这479所大学几乎全部建有政策研究机构，有些大学(如北京大学、清华大学、中国人民大学)甚至建有几十个政策 研究机构，其中部分为独立研究中心或研究院所，部分则隶属于大学的各学院。3. 党政部门下属的政策研究机构(部门智库) 党政部门下属的政策研究机构指各级党委、政府下属的行政性的、具有政策研究功能或承担部分政策研究职责的部门。按照这些部门的不同性 质，又可分为以下四类： 第一类是各级党校和行政学院。他们是中央和地方各级党委、政府下属的负责党政干部轮训的机构，但二者均具有政策研究功能。例如在中央一 级，中央党校主要以研究建设中国特色社会主义重大现实和战略问题为重点，而国家行政学院则更加偏重于以行政体制改革方面的战略为重点。 第二类是各级政策研究室。中央各部委以及地方各级党委、政府内部大多设有单独的政策研究室，前者主要针对与本部委核心职能相关的政策领 域进行研究，并向部门领导提供决策咨询；后者则主要针对与本地区经济、社会发展相关的重大问题进行研究，并向地方党政领导提供决策咨询。除了传统的部委一 级和省、市两级党委、政府内部的政策研究室外，最近几年，发达省份的县区一级政府也开始探索成立政策研究室，服务地方决策。[12] 第三类是各级地方参事室。除政策研究室以外，全国28个省、自治区、直辖市以及15个副省级城市中的11个城市还设有参事室。地方参事 室是具有统战性质的战略咨询机构，各级地方政府聘任的参事都是地方博学之士、社会名流和专家学者。目前全国地方政府参事约1000名左右。[13]近年 来，地方参事室开始更积极主动地影响地方重大政策的制定，这表现为省内参事室资源整合力度增大，跨省参事室之间横向联动增强，以及中央地方参事室纵向联动 增多。[14] 第四类是党政部门成立的专门研究机构，主要指各部委和地方政府直属事业单位性质的政策研究机构。在中央，如国家发改委下属的宏观经济研 究院，卫生部下属的卫生经济研究所等，他们的主要目的是开展与本部职能相关的政策理论研究和各项决策的可行性分析，为决策提供咨询意见；在地方，各级党委 政府和各职能部门也设有许多专门研究机构，如中国(海南)改革发展研究院、上海国际问题研究院等。 4. 中共中央和国务院下属的政策研究机构(最高智库) 中共中央和国务院下属的政策研究机构包括国务院发展研究中心，国务院参事室，国务院研究室以及中央政策研究室。这四者都是综合性极强并 直接服务于最高决策者的政策研究机构，后二者同时还具有部际协调的功能。 国务院发展研究中心是直属国务院的政策研究和咨询机构，主要职责是研究国民经济、社会发展和改革开放中的全局性、综合性、战略性、长期 性问题，为党中央、国务院提供政策建议和咨询意见。自1981年成立以来，国务院发展研究中心积极参与了国家的国民经济和社会发展五年计划和长期规划的制 定，以及各阶段的重大政策研究和决策过程，并主持或参与了许多重大国家级的研究项目以及一些地区性发展战略和规划的研究，在促进中国的改革开放和发展等方 面，做了许多开创性的工作。 国务院参事室是统战性及咨询性的机构，现任41位参事均由国务院总理聘任，他们大多是民主党派成员和无党派人士，也有中共的专家、学者 和富有宏观管理经验的领导干部。其主要职责是围绕党和政府的中心工作，调查研究，直接向国务院领导提出意见和建议，共商国事；同时对重要法律法规草案及其 他重要文件草案提出意见和建议；密切同社会各界的联系，及时向中央反映社情民意。迄今为止，国务院参事室向决策层报送建议及调研报告数千 件。[15]2009年11月9日，国务院正式颁布了《政府参事工作条例》，政府参事工作迈入新的轨道。[16] 国务院研究室是承担综合性政策研究和决策咨询任务、为国务院主要领导同志服务的国务院办事机构，下设8个司，负责组织或参与对改革开放 和经济社会发展中的重大问题进行调查研究，提出政策性建议和咨询意见。同时还负责分析研究国内国际经济形势、各主要国家经济政策和社会发展政策，提出政策 建议。 中央政策研究室是中国共产党的最高智囊机构，主要职能是负责分析国家情况，并起草中共中央的主要文件、草案、报告；对党的建设、思想理 论重要课题和中央重大决策的进行可行性研究，提出政策性建议；对全国经济、社会、政治形势进行跟踪，收集、整理、分析，报送党建和思想理论的重要综合信 息、动态；为中央决策提供建议和咨询等。中央政策研究室下设10个研究局，其中社会研究局为2007年新设。 上述四类政策研究机构，是当代中国政策研究群体的基本构成。通过比较可以发现，不同类型的政策研究机构，其最显著的差异并不在于其所隶 属单位的性质或行政层级的高低，而在于其政策研究的性质与活动的方式。下表从政策分析的性质、主要活动、研究成果、优劣势等几个方面，对这四类政策研究机 构进行综合比较。 表1. 不同层次和类型的政策研究群体比较三、中国新医改的基本进程及政策咨询需求 2005年7月，国务院发展研究中心发布报告称"中国医改总体上不成功"，拉开了本次医疗体制改革的序幕，到2009年4月《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》最后出台，从提上议事日程到最终决策，前后历时约4年。 医疗改革是世界性的难题，关乎千千万万个普通家庭和亿万人民群众的利益和福祉。由于医疗问题涉及多方位、多层次的信息不对称，无论是宏 观层次政策方向的选择，还是微观层次医疗体制的设计，都复杂无比。世界上没有任何一个国家和地区的医疗改革不需要听取卫生政策专家的意见，中国同样如此。 虽然中国在医改初期就形成了"恢复医疗卫生公益性，加大政府财政投入"的指导思想和基本共识，但仍然面临着一个又一个难题。如何建立与中国国情相适应的医 疗体制？如何让医疗体制具有持续的公益性？财政应投向哪个环节才能有效体现公益性？这些都是中国政府政策制定过程中必须反复探索、反复论证的政策议题。 这次医改的政策制定，按照不同时期政策制定的任务和目标划分，先后经历了五个阶段： 第一阶段是问题的提出以及政策议程的设置，时间段是2006年10月之前。2005年7月国务院发展研究中心报告发布后，经过社会大讨 论，到2006年6月国务院医疗改革部际协调小组(后文简称医改协调小组)正式成立，标志着医改政策议程的成功设置。这是一个经过公共辩论使医疗改革由一 项公共议程转化为政策议程的过程，这期间，中国的最高决策者及时确定了增强医疗服务公益性、增加政府财政投入的改革方向，使整个决策过程在大方向上始终没 有脱离如何实现医疗服务公益性、将财政投入转化为群众实惠路径的探索。大方向确定后，中国的决策者最终选择从更广泛的角度倾听意见，使更多政策专家和研究 机构有机会参与到政策制定的过程中来，确保政策制定不至于被少数专家引导到歧路上去。 第二阶段是备选方案的设计和选择，时间段是2006年8月至2008年2月。2006年医改协调小组成立后，在国务院的部署下，各部门 用了一年多的时间深入调查研究，广泛听取意见，至2007年9月28日医改协调小组内部形成了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案(征求意见稿)》，其 后又经过反复讨论和修改，2008年2月29日，国务院常务会议听取了医改协调工作小组关于医改方案的汇报，进一步修改后形成了《关于深化医药卫生体制改 革的意见(征求意见稿)》初稿。这一阶段是通过广泛吸收专家意见、反复比较备选方案、最后形成改革总方案的过程，确定了医改"兼补供方和需方"的思路。 第三阶段是最终方案的内部酝酿，时间段是2008年2月至2008年9月。《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》初稿通过 后，中央各层级决策者又对初稿又进行了长达数月的酝酿、协商，通过向各部委、各省、市征询意见与建议，进行了反复的论证和调整。至2008年9月10日， 国务院召开常务会议审议并通过了修改后的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，决定向社会公开征求意见，内部酝酿阶段宣告结束。这一阶段政 策制定的目的一方面是对方案进行内部反复论证和修正；另一方面是通过体制内各方展开商议并有序扩大意见征询的范围，使方案进一步细化、更加具有可操作性。第四阶段是政策的公开征求意见，时间是2008年10月至2008月11月。从2008年10月14日起，《意见(征求意见稿)》开始 通过信函、传真、电邮或网上留言方式向社会公开征求意见，为期一个月。社会各界广泛参与了本次活动。与此同时，一些地方试点探索已悄然进行。这一阶段政策 制定的目的是调动社会各方面积极性，广泛征求和吸纳意见；它也是不断平衡各方利益诉求，对政策进行修正和调整的过程。截止到11月14日24时正式结束， 共收到各类建议和意见近36000件。[17]最后医改协调小组根据这些意见，对《意见(征求意见稿)》进行了数十处修改。 第五阶段是政策的最后出台，时间是2008年12月至2009年3月。《意见(征求意见稿)》向全民征求意见结束后，中央又对文稿进行 了最后审议和修改，至2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011) 》出台，提出将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为所有人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，同时在基本医疗保障体系建设、基本药物制度建 设、基本医疗服务体系建设、公共卫生体系建设以及公立医院改革等五大方面形成了清晰的改革计划。这一阶段政策制定的目的是经由中央统筹协调、把握方向、促 进政策出台。《意见》的出台，标志着新一轮医疗体制改革的政策制定告一段落。纵观医改政策制定的全过程，可以说它是一个经过广泛听取意见，反复平衡、论证、修改，最后通过集中决策出台的过程。中国的决策者坚持借 助于公共政策研究群体的力量，围绕如何建立兼顾公平性与可及性的医疗卫生体系，通过在各阶段广开言路，参照国内外经验，并比较不同的方案，最终拿出了未必 最佳、但令人满意的政策。那么，中国政府到底在多大程度上扩展了其政策网络？公共政策研究群体又通过何种途径进入政策制定的轨道？以及他们如何通过与各方 的互动影响政策制定的各个环节？我们将在下一部分做出更细致的分析。四、政策研究群体参与医改政策制定的过程分析 在新医改的政策制定过程中，中央各层级的决策者为了更广泛地征求意见，向各类政策研究群体打开了参与之门。然而，哪些研究群体能够参与 到政策制定的过程呢？以及他们能够在哪些关键环节产生影响呢？从根本上来说，这主要取决于需求与供给两方面：第一，在政策制定的不同阶段和环节，决策目标 本身对外部政策建议的需求类型，这是决定研究群体能否进入政策过程的需求面；第二，不同类型的研究群体本身的性质及其相对优势，这是决定政策研究机构能否 在某个关键环节发挥作用的供给面。 1. 政策议程设置阶段的参与(2006年10月之前) 自20世纪90年代末期以来，社会层面从未间断过对医疗问题的讨论，开始由一项重要的公众议题，逐渐得到决策者的注意，并最终演变为政 府改革的一项议程。这一过程，相关政策研究机构的参与和推动功不可没。 独立研究者与民间智库是这一阶段最活跃的政策研究群体。从2000年开始，围绕老百姓"看病难、看病贵"的问题，一些独立研究者和民间 政策团体就开始通过网络和媒体批评中国医疗卫生体制的不足。不少学者认为，当时的中国卫生体制已经面临着"严峻的挑战"或"严重的危 机"。[18]2003年3月"非典"(SARS)爆发，中国政府受到巨大震动，开始采取措施不断加大政府对公共卫生投入，与此同时社会层面对医疗卫生体 制反思的声音进一步公开化，更多的政策研究者参与到讨论中来，引领全社会对医疗体制的改革道路进行更彻底的反思。[19]2005年初，国务院发展研究中心社会发展部与世界卫生组织联合完成一项题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告，得出 了"中国医改基本不成功"的结论，并明确地将问题的根源归结为改革开放以来医疗卫生领域"商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的规律"。这份报告 的摘要虽经由内参的方式上报中央并在内部刊发，[20]但几乎没有引起决策者和民众的注意和反应。数月后，《中国青年报》转载这一报告，随即在全社会范围 内激起了医疗改革的大讨论，甚至在政府内部也引起不小震动。2006年初的"两会"(全国人民代表大会和全国政治协商会议)期间，这份报告受到了全国人大 代表和政协委员的广泛支持，并成为这一年"两会"最热门的讨论话题之一，大大加速了医疗改革问题从一项社会议程向政策议程的转变。[21] 这份报告引起广泛关注后，知识界围绕"医改不成功"到底是不是"市场"惹的祸，很快便划分出"左"、"右"两大阵营。一批有影响的独立 政策研究者开始以更活跃的方式对中国医疗问题的症结和改革方向展开辩争，例如北京天则研究所在这一阶段就利用内部的"天则双周论坛"，连续数期邀请了观点 不同的学者参与，围绕医疗的话题进行了激烈的碰撞。[22]而另一家政策研究机构中国经济体制改革研究会公共政策研究中心，也成为一些政策研究者聚会讨论 医改问题的场所。他们中间的一部分人，后来成为医改协调小组改革方案课题委托的对象，但针对改革的路径选择也开始逐渐分化出不同的政策主张。[23]在这一氛围之下，一些学术部门下属的政策研究群体开始以另一种方式参与进来。与大部分的独立研究者不同，学术部门研究群体从一开始就注 重进行独立的实证调研。例如2006年4月份，北京大学中国经济研究中心李玲教授的团队针对江苏宿迁公立医院改革进行了两次独立调研，两个月以后完成了一 份《宿迁医改调查报告》。[24]这份报告直陈公立医院改革市场化的道路未能解决"看病贵"的问题，反而加重了群众负担，报告负责人李玲后来也被看成"政 府主导派"的领军人物。《宿迁报告》除了交卫生部以外，也得到了其它中央政策研究机构的关注，中央政策研究室曾于2006年6月份以后专门约请项目课题负 责人座谈，并要求后者提交更详细的分析报告。[25]综合分析这一阶段各政策研究群体的参与，可以发现，独立研究者与民间智库，独立性强，对社会与民众需求敏感度高，他们适应了这一阶段引发公共辩论的 需要。[26]而作为最终加速政策议程设置的国务院发展研究中心，本身就是国务院直属的政策研究机构，具有综合研究的优势，立场相对比较客观、独立，利用 媒体和社会舆论的力量，来自这一机构的研究者最终以"借力"的方式引起了决策者对调整医改方向的重视，加速启动了医改进程。[27]他们的那份报告，也因 此成为中国政策制定史上的一份里程碑式的文献。而这一阶段少量学术性政策研究机构的参与，成为2006年医改启动之后更广泛的学术性政策研究群体进入政策 过程的先声。 2. 备选方案设计阶段的参与(2006年10月-2008年2月) 2006年9月国务院医改协调小组成立后，医改政策制定随即进入备选方案的设计和选择阶段。2006年10月23日，中共中央政治局进行第三十五次集 体学习，探讨医疗卫生体制和卫生事业发展。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授和中华医学会副会长刘俊教授，就"国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业 发展"分别进行了讲解，介绍国外医改经验和我国卫生事业的关系。在这次学习会上，胡锦涛提出，要坚持医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健 制度，进一步推动了医疗改革探索如何实现医疗保障体制"公益化"共识的形成。[28] 这次学习会的选题和时机由最高决策者倡议，参与医改的各主要决策部门和讲解人为这次学习会进行了长达3个月的沟通和酝酿。参与沟通与酝酿的不仅有卫生 部，还包括国家发改委、财政部、人力资源和社会保障部等医改协调小组的其它决策部门。这是整个医改政策制定过程中，决策者正式借助政策研究专家的视野，从 理论与比较的视角分析医疗服务公益性实现形式的最初探索，也是各决策部门之间展开内部磨合、辨明改革路径的第一次碰撞。[29]这次学习会，对于此后各阶 段政策制定者在更大范围内集思广益、听取专家的意见产生了十分重要的示范作用。 虽然胡锦涛的讲话表明决策层已就医药卫生事业的公益性、必须强化政府职责以及增加财政投入等大的原则达成了基本共识，但如何使政府投入有效地转化为医 疗卫生服务公益的最大化，并没有现成的方案。因此，与前一个阶段相比，在备选方案的设计阶段，决策者更需要的是从建设性的角度寻求一套适合国情的方案。在 这种决策需求的驱动下，许多隶属于大学的政策研究机构以及部分国际组织的医疗卫生政策专家、国外政府的医疗卫生政策顾问开始进入政策制定的过程，成为这一 阶段影响政策制定的主角。 从20世纪90年代末期开始，学术性政策研究群体从未间断过与政府部门的合作，但过去的合作主要以个别部门为基础，针对政策制定的某个特定环节提出具 体谏言，是分散的、非常规的合作。例如2006年医改启动前后，卫生部曾对外发布九个研究课题，清华大学、复旦大学、华中科大、大连医科大学等"外脑"都 曾不同程度地参与其中。[30]而在医改协调小组成立后的新阶段，公共政策研究群体与决策部门开展合作的平台以及前者发挥影响的渠道，都发生了明显变化。 合作对象开始转变为部际协调机构，目标是形成政策制定的综合方案，是统一的、常规化的合作。决策者不仅通过各种方式广泛倾听来自国内外大学、国际组织以及 国外医疗卫生政策专家的意见，而且以医改协调小组为平台，正式委托政策研究机构进行独立平行研究并提交各自的方案。 2007年2月，医改协调小组正式委托六家国内外机构开展"中国医药卫生体制改革总体思路和框架设计"的独立平行研究，[31]要求在三个月之内拿出 代表各方观点的医疗体制改革方案。这六家研究机构的选择，由国家发改委和卫生部商定，综合考虑各机构研究能力和学术积累，也考虑政府与民间(大学)兼顾、 国内外兼顾，甚至考虑到南北方兼顾。最后决策者将在六大方案的基础上博采众长，拟订出初步医改方案。每个受委托机构都接到了正式的委托函，并由一个分管领 导牵头、组织多方面的专家组成课题组。2007年4月底，这六家机构提供的六个备选方案报告汇总上交到医改协调小组。[32] 在此期间，作为计划外方案的提供者，北京师范大学、中国人民大学、清华大学、中国社会科学院等部门的政策研究机构，也纷纷组织力量展开独立研究，并主 动挤入政策制定的轨道。其中北师大的方案和人民大学的方案在六套计划内方案上交之前，就已经面世，前者经财政部、人力资源与社会保障部推荐，被医改协调工 作小组正式追加委托，而后者进入政策轨道的过程，具有更为特别的意义。2006年下半年，中国人民大学"卫生医疗体制改革与发展研究中心"成立，这一机构 在没有获得任何部门委托的情况下，针对医疗改革的几大重点政策领域，花费5个月开展了独立研究，至2007年初就已完成了后来所谓"第8套医改方案"的草 案。为了获得决策者的注意，这一机构的负责人又主动组织内部研讨会、邀请相关部门决策者参加、向决策部门主要领导递交报告，最终获得了重视，应邀作为独立 方案的提供者，参加2007年5月份召开的钓鱼台集体评审会。[33] 在这一阶段，隶属于学术部门的政策研究群体，围绕到底应该"补供方"还是"补需方"，以及通过何种机制实现"补供方"和"补需方"等原则问题，进行了 激烈的辩论，基本形成了"政府主导"与"市场主导"两个派别。他们之间争论的核心是：在医疗服务的市场中，竞争机制到底能发挥多大作用。这种争论不仅出现 在不同政策研究机构和不同课题组之间，甚至同一研究机构或课题组内部也出现了分化。这背后，既有不同学科背景形成的认识视角的差异，也有不同意识形态因素 造成的冲突。 表2. 政策内部酝酿阶段的主要参与者   不同政策研究群体内部的互动以及它们与其他参与者之间的互动意义重大，结果是大大增加了中国医疗改革的备选方案，为决策者提供了更多的政策选项。 2007年5月29-30日，医改协调工作小组在钓鱼台召开评审会，16个相关部门的副部级官员到场，讨论了这八家机构提供的医改方案以及某金融公司提供 的半套方案，共八套半方案。评审大会由国家发改委和卫生部领导主持，各方案主笔人一一陈述各自方案的观点，并由应邀参会的国内外专家逐一点评，展开讨 论。[34]这次会后由中国社会科学院某课题组对所有方案进行了综合评估并做反馈。[35]此后，清华大学刘远立教授的团队又向医改小组提供了"第九套" 方案，这套方案倾向于帮助决策者从国际经验中找到合适的借鉴，而该方案进入政策制定轨道的过程同中国人民大学课题组有着异曲同工之妙。[36] 至2007年9月，决策者在综合各家方案的基础上形成了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案(征求意见稿)》，[37] 次年2月，经国务院常务会议讨论通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》初稿，最终确定了新医改的财政投入将"兼顾医疗服务供方和需方" 的基本思路和总体框架，[38]标志着政策制定的备选方案设计和选择阶段告一段落。与此同时，这些来自国内外大学、国际组织的政策专家参与医疗政策制定频 度最高的黄金期也基本结束。以学术论文中"医疗改革"议题出现的频度作为衡量学术界对医改议题关注度的一项指标，2006-2007年恰好是实际政策制定 过程中学术性政策研究群体参与频度最高、影响力度最大的阶段。2008年2月以后，随着政策制定进入内部酝酿阶段，学术性研究群体对医疗问题的关注度也随 之下降(图1)。 图1. 中国学术界对医疗改革议题的学术关注度 资料来源：CNKI学术趋势检索[39] 综合来看，这一阶段政策研究群体参与医改的主要方式是用"事实"和"论证"说话。以学术部门为主体的政策研究群体，其人才优势在于长期从事学术研究， 具有深厚的理论修养和良好的方法训练，他们和国际组织的政策专家均熟悉国外医疗改革的经验，长期的积累形成了良好的历史与比较分析视野。这些素质决定了他 们在为决策者辨明改革的理论基础、提供多种政策选项方面，具有无可比拟的优势，适应了这一阶段政策制定的需要。但从这一阶段开始，相关利益团体也开始频频 接触一些已经进入政策制定过程的专家，[40]开启了此后很长一段时期部分政策研究群体和相关利益组织的"蜜月"之旅。不过，由于中央坚持广开言路的原 则，使得政策制定最终没有被少数研究者引导到歧路上去。 3. 政策内部酝酿阶段的参与(2008年2月-2008年9月) 2008年2月《意见(征求意见稿)》初稿产生，提出了改革的基本思路和总体框架，政策制定的主题随即转移到在"兼补医疗服务供方与需方"的基础上进 一步研究"如何补、补多少"等具体问题，而这将涉及到有限的财政资源如何分配、各部门职能如何协调、各方面利益又如何兼顾的问题。因此，在很大程度上，这 一阶段的工作既是一个如何通过职能调整和制度设计，将基本原则转化为可操作性方案的理性探究过程，又是一个如何稳妥地协调各部门职能、平衡各方面利益，使 方案为各方所接受的政治互动过程。 在这种情况下，中国政府选择了以政策的内部酝酿为原则，通过各决策部门主导、政府内部各层级政策研究机构相配合的方式，积极有序地征求体制内外各方面 的意见。一方面，按照国务院的规定，围绕群众最关切的问题，对改革的目标和主要措施，进行了研究和测算，实际上是通过调动体制内各方面的积极性进行政策协 调，将前期形成的各项基本思路转化为更具体的、可操作性的政策步骤；另一方面，中央要求在可控的范围内，稳步平衡各方面的利益和诉求，尤其是在中央与地方 之间、不同政府部门之间、公共利益与商业利益之间进行平衡，通过充分沟通和协商寻求最大共识。受到这一阶段政策制定内在需求的影响，政府内部各层级的政策 研究群体开始进入政策制定过程，成为这一阶段影响政策酝酿的重要力量。 在这一阶段，主要决策部委下属的政策研究机构协助本部门进行了大量调研工作。他们从实际出发对方案的可操作性进行了反复论证，并就如何实现基本原则向 决策者提出了更具体、也更具操作性的建议。但是由于他们与职能部门之间的隶属关系，其政策分析往往不可避免地带有部门视角的色彩，因此围绕部门之间的分 歧，他们常常会成为本部门借助分析说服其它政策倡导者的工具，在独立性方面打了折扣。[41]但他们是唯一既熟悉本部门职能、又能够代表本部门政策视角的 研究群体，他们的参与不仅为检测前期形成的原则和框架提供了必要理据，而且为体制内部围绕有争议的政策议题进行协调、沟通、细化、深化创造了条件。 表3. 医改过程中主要部委下属的政策研究机构   随着中央向全国各省、市、自治区征求意见，各级地方政府下属的政策研究机构也开始参与其中。由于对地方层面的实际情况比较了解，他们在这一阶段的作用 是配合地方政府有关部门就修改后的《意见(征求意见稿)》初稿向中央反映地方情况，表达地方需求。除了自下而上的反馈外，中央也通过自上而下的方式直接到 地方征求意见。例如2008年9月，卫生部组成10个调研组分赴全国不同省份，围绕深化医改的十个专题展开调研，目的是在完善医改方案初稿、制定医改配套 政策的过程中，尽量吸纳基层的意见、建议和成功经验。这次调研除了组织卫生部政策与管理研究专家委员会的专家随行外，部分地方政策研究机构的代表也参与了 调研和座谈，及时反映了地方实际问题及政策建议，这些意见最终被带回北京。[42] 在这一阶段，部分中央直属的政策研究机构也参与其中，并发挥巨大作用。例如，国务院参事室针对《意见(征求意见稿)》初稿有关公立医院改革试点措施不 够具体、操作性不够强等问题，于2008年7月成立了公立医院深化改革专题调研组，先后对全国九省市的部分公立医院改革情况，进行了为期5个月的独立调 研。这次调研，既是针对涉及全局、关乎改革成败的重大问题，也是针对那些部门分歧最大的议题。由于时机选择很好，与国务院的改革步骤相吻合，这次调研为最 终决策提供了非常关键的政策性意见。[43] 到2008年10月国务院常务会议决定向全社会公开征求意见的时候，经过一年多体制内广泛征求意见，《征求意见稿》初稿已经进行了反复修改，使之在健 全基本医疗保障体系上更加细化，具有相当强的操作性。 综合来看，这一阶段的主角是传统的政府智库。与其它类型的研究机构相比，中央部委下属的政策研究机构，更熟悉政府部门的职能和内部运作，有利于他们将 决策者提出的宏观改革思路转化为具体政策方案。而国务院参事室的优势在于身份"超脱"，不代表任何部门利益，而且拥有"直通车"优势，他们可以针对那些分 歧最大的问题进行独立调研并提供独立报告。此外，政府内部各层级政策研究机构则承担了反映体制内各方面意见和局部诉求的功能，经由他们，地方实际情况和好 的经验、意见被带到中央，并被吸纳到政策中来。 4. 政策公开征求意见阶段的参与(2008年10月-2008年12月) 2008年10月，修订后的《意见(征求意见稿)》发布在互联网上，公开向全民征集意见。政策制定开始从内部延伸到外部，从体制内半开放状态转化为全 社会范围内的开放状态。通过公开征询意见，决策者希望达到三个目的：1)使新的改革方案获得更广泛的民意基础；2)检测社会各方面尤其是各相关利益群体对 改革方案的反应，进一步平衡各方面的正当利益诉求；3)通过集中全社会的智慧，完善方案，为方案最后出台做好准备。因此，这是整个医改政策制定过程中社会 各方参与最广泛、各方面互动最频繁的一个阶段。 在这一阶段，几乎所有的政策研究群体又重新回到舞台的中央，开始基于不同目的、通过不同渠道参与对《征求意见稿》评头论足。除了通过网络的方式提出意 见外，他们还试图动用各种资源来影响公共舆论，进而影响决策者。这一阶段表现最活跃的是部分对市场机制深信不疑的独立政策研究者和部分来自学术部门的研究 者们，他们通过网络、论坛以及接受媒体访谈等方式，表达了对于方案几个关键政策环节没有坚持彻底的市场主义的失望。 相关政策研究群体与有组织利益团体的合作与互动，在这一阶段达到空前程度。2008年10月《征求意见稿》出台的第二天，北京某公共政策研究中心的学 者们就组织了一个集中记者见面会，邀请重要的商业媒体集中接受采访。受邀参加这次见面会的还有中国某医药企业协会的代表，他们共同向媒体释放信息，影响舆 论的发展。[44]与此同时，有组织利益团体也积极展开了一系列活动，邀请它们青睐的政策专家的参与，包括组织各种形式的"媒体见面会"和多渠道"上书" 等。这些活动，不仅是有组织利益团体联合政策研究群体向公众和决策者表达行业利益诉求的方式，而且此后的发展证明，这些活动也是更大规模的有组织利益团体 在政策出台前夕向中央"上书"活动的前奏。[45] 综合来看，决策者这一阶段最主要的目的是向全民公开征求意见。由于前一个阶段采取了政策内部酝酿的方式，使得除政府内部智库以外的绝大多数政策研究群 体和相关利益集团的代表没有获得系统影响政策制定的机会。《意见(征求意见稿)》一经公布，相关政策研究群体和有组织利益团体无疑会充分利用这一机会，公 开表达其政策主张或利益诉求。这期间，绝大多数政策研究群体是基于公益的需要，从建设性的角度对方案提出了意见，虽然部分研究者或基于意识形态的一致性， 或基于利益的缘故，与有组织利益团体之间展开互动，但已经不能改变政策的大方向。相反，这种有限的互动在客观上有利于正当利益的表达，使即将出台的方案可 以更加兼顾各方面的诉求。 5. 政策最后出台阶段的参与(2009年1月-3月) 2009年12月，中央医改领导小组成立，由一位分管副总理担任组长，政策的主要制定者由各职能部门转为中央最高决策机构。最高决策者通过中央集中决 策机制，全面审议并吸收政策酝酿阶段的各种意见，统筹协调政策制定中的重大问题，综合平衡各方面的利益、诉求，坚持原则、把握方向，推动了政策的最后出 台。 在这一阶段，参与政策制定的主要研究机构是中央政策研究室和国务院研究室。作为中共中央和国务院层次的最高政策研究机构，他们具有其他类型的研究机构 所不具备的独特优势。首先，这两个机构独立于各政府职能部门，直接为最高决策者服务，超脱性比较强。其次，他们一直参与党和国家重大方针、政策的文件起草 工作，几乎所有即将出台的重大文件均需经过他们的最后统稿，因此他们更能从全局出发对文稿进行审议。最后，他们是最接近最高决策层的政策研究机构，进言的 渠道非常畅通。这两个高层研究机构适应了这一阶段政策制定的内在需求，协助最高决策者综合审议了各种意见，同时发挥了部门协调的作用，对出台之前的文件最 后把关，使文稿充分落实了中央的执政理念。 由于这一阶段关系文件的最后出台，相关有组织利益团体开始更频繁地组织起来向决策者传递意见，希望在出台前夕能够改变《意见》的某些提法。这期间他们 除了进行有组织"上书"、利用影响"两会"代表议案的形式给决策者施加压力外，某些有组织利益团体还通过各种方式向国务院政策研究机构直接反映对方案终稿 的意见。[46]然而，具有超脱性的最高决策者和中央政策研究机构坚持了正确的方向和原则，在吸收了其正当利益诉求和合理意见的同时，没有理会那些代表极 端特殊利益的声音。事实说明，中央政策研究机构的参与起到了综合协调的作用，为政策最终出台画上了完美的句号。 五、结论 以新一轮医疗改革的政策制定为例，中国政策研究群体参与中央政府重大公共政策制定的过程与模式正在发生重大变化。 一方面，与改革开放之前30年甚至改革开放以来前20年相比，今天中国政府在重大社会政策制定方面，开始越来越多地广开渠道问计于政府内外的个人和组 织，尤其将对专业政策研究群体的咨询作为新时期中央提高政策制定水平、保持社会经济政治长期稳定发展的重要手段。医改的经验表明，中央决策者吸收政策研究 群体意见的方式已经发生很大变化。咨询的主体已经不再局限于由个别党政领导人或个别部门，而是更加开放，涵盖了整个体制，这与早期研究中关于中国经济、外 交、安全政策等各领域的政策制定模式已不可同日而语。咨询对象的选择也已经不再仅仅局限于党政内部的政策研究机构，而是扩大到包括民间政策研究机构、学术 性研究机构甚至国际组织等更广泛的政策研究群体。 另一方面，除政府内部智囊以外，更大规模的、以知识互补为特征的政策研究群体在中国已经崛起。从医改的个案来看，各类公共政策研究群体参与政策制定的 广度，以及他们对政策制定所产生的实际影响，不仅在中国重大政策制定的历史上是罕见的，即使和其它国家和地区相比，也毫不逊色。在参与模式上，各政策研究 群体不再局限于通过影响个别党政领导人获得影响政策的机会，而是通过更广泛的渠道进入政策制定的轨道。政策制定的过程也不再仅仅局限于少数官方智囊与不同 决策部门之间的互动。[47]相反，为了创造条件进入政策制定轨道，直至影响政策的最后形成，不同政策研究群体之间、政策研究群体与其他参与者之间，在政 策制定的不同环节展开了充分的互动，内容之丰富，超乎人们的想象。中国新医改的经验表明，与人们常说的"独立性"相比，中国政策研究群体的明显优势在于"互补性"和"综合性"。这既包括知识结构方面的互补性和综合 性，也包括利益整合机制方面的互补性和综合性。 在知识结构方面，新医改的过程揭示，中国不同类型的政策研究群体显示出不同的比较优势。他们中间，既有民间政策研究机构，又有官方党政研究机构；既有 学术性的研究机构，也有部门性很强的政策研究机构。有的偏重理论，具有历史与国际比较的视角；有的偏重实践，具有将政治理念转化为可操作方案的经验，还有 的偏重综合，具有整合不同视角、协调不同方案的特长。这种搭配才真正适应了重大政策制定的需要，它既有利于形成多元化政策视角，又有利于观点与立场的互补 和平衡，从而保证决策的质量；它既有利于展开充分的辩争，又有利于适时控制不必要的纷扰，从而保证决策的效率。 在利益整合方面，新医改的过程揭示，中国的政策研究群体在很大程度上代表了中国社会各方面的意见和利益诉求。他们中间，既有局部利益的代表，也有整体 利益的代表；既有中央性质的，又有地方性质的；既有对群众需求反映敏锐的社会层面的代表，也有对国家体制和宏观政策把握能力很强的国家层面的代表。在整个 政策制定过程中，不仅中央通过"自上而下"的方式广泛问计于政策研究群体，而且这些政策研究群体也在多个环节通过"自下而上"的方式，将局部的情况和利益 诉求反映到中央决策者那里，很好地发挥了利益和意见整合功能。 总之，政策研究群体参与中央重大政策制定的过程与模式说明，一方面，中国的政策研究群体对决策过程的参与和影响，受惠于中国独特的体制和运作机制，另 一方面它反过来又对中国的政府体制，尤其是中央决策体制产生了深刻影响。纵观新医改政策制定的全过程，由于每个政策环节都有政策研究群体的参与，这不仅提 升了政府决策的科学化水平，而且广泛的参与和充分的互动，也在很大程度上改变了政府部门之间的传统协调机制，除了更多的信息进入决策层从而增强了部门沟通 的基础以外，也使得各决策部门不得不认真对待各方面的压力，有助于中央直接回应民众所关注的问题，合理平衡各方的利益，调动和吸纳更广泛的政治参与。从更 大的意义上说，中国政策研究群体对重大社会政策制定的实践表明，中国正在以自己独特的方式践行其民主、科学、有效执政的理念。 * 作者简介：王绍光，香港中文大学政治与行政学系讲座教授，清华大学公共管理学院长江讲座教授；樊鹏，中国社会科学院政治学研究所助理研究员，中国驻德国大 使馆三等秘书。 [1] 中国从经济政策到社会政策的历史性转变，参见王绍光："大转型：1980年代以来中国的双向运动"，《中国社会科学》，2008年第1期。 [2] 20世纪80-90年代卷入中央政策制定过程的政策研究群体主要是直接附属于党政机关的政策研究部门，90年代政府政策咨询的范围有所扩大，政策研究群体 的种类也开始增多，但政策研究群体多通过获得个别党政领导人的认可从而可能影响政策的制定。关于这一时期智库参与经济政策制定的研究参见Barry Naughton， "China's Economic Think Tank： Their Changing Role in the 1990s，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 625-635；智库参与公安政策制定的研究参见Murry Scot Tanner， "Changing Windows on a Changing China： The Evolving 'Think Tank' System and the Case of the Public Security Sector，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 559-574.；智库参与外交政策制定的研究参见David Shambaugh， "China's International Relations Think Tanks： Evolving Structure and Process，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 575-596； Bonnie S. Glaser and Phillip C. Saunders， "Chinese Civilian Foreign Policy Research Institutes： Evolving Roles and Increasing Influence，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 597-616； [3] 有关新世纪以来中国政府加强政策咨询的研究，参见Jean-Pierre Cabestan， "Is China Moving Towards 'Enlightened' But Plutocratic Authoritarianism？" China Perspectives， no. 55， 2004， pp. 21-28； Steve Tsang， "Consultative Leninism： China's New Political Framework，" Journal of Contemporary China， vol. 18， no. 62， 2009， pp. 865-880. [4] James A. Smith， The Idea Brokers (New York： The Free Press， 1991)； Andrew Rich， Think Tanks， Public Policy， and the Politics of Expertise (New York： The Cambridge Press， 2004)， p. 7. [5] Kent E. Calder and Mariko de Freytas， "Global Political Cities as Actors in Twenty-First Century International Affairs，" The SAIS Review of International Affairs， Vol. 29， No.1， 2009， pp. 80-97. [6] 新医改方案吸收了"10家政策研究机构"的说法，来自卫生部长陈竺在国际医学界权威期刊《柳叶刀》上的评论。参见Chen Zhu， "Launch of the Health-care Reform Plan in China， " The Lancet， Vol. 373， April 18， 2009， pp. 1322-1324. [7] 朱旭峰：《中国思想库：政策过程中的影响力研究》，北京：清华大学出版社，2009年。 [8] 一项旨在对各国公共政策研究机构影响力进行排名的报告，提出中国的政策研究机构仅74家，这无疑大大低估了中国公共政策研究群体的规模与实力。参见 James G. McGann： "The Leading Public Policy Research Organizations in The World， 2008，" ， 2010年8月最后浏览。 [9] Barry Naughton， "China's Economic Think Tank： Their Changing Role in the 1990s". [10] 根据本研究对各层级社会科学院网站所公布的研究人员数字估算，除中国社会科学院约3200名研究人员外，31个省级单位社会科学院研究人员配备约500 人，市级(包括副省级城市)1000人，其他城市的社会科学院约600人，总数接近10000人。 [11] 参见中华人民共和国教育部：《2008年全国教育事业发展统计公报》，，2010年8月最后浏览。 [12] 例如广东佛山市，在综合改革试验中率先在县区一级组建决策咨询和政策研究室，负责本县区内部体制改革、发展战略、政策咨询、民意调查等问题的研究。参见中 共佛山市委政策研究室："我室加强与新组建的顺德区决策咨询和政策研究室交流"，，2010年8月最后浏览。 [13] 陈进玉："论政府参事调查研究的若干方法"，，2010年8月最后浏览。 [14] 童禅福："整合资源咨询国是是做好新时期参事工作的必由之路"，，2010年8月最后浏览。 [15] 参见国务院参事室官方网页，，2010年8月最后浏览。 [16] 新华网："国务院公布《政府参事工作条例》"，2009年11月9日，，2010年8月最后浏览。 [17] 征求意见网页，见 ，2010年8月最后浏览。 [18] 李菊石，"中国公共卫生的危机"，2002年8月20日，http：//www.zazhi2.org/2002/zs0205c2.txt；周雁翎， "差异悬殊：中国卫生保健事业面临严峻挑战" 《中国改革》2002年第4期；胡琳琳，"从不公平到更加公平的卫生发展：中国城乡疾病模式差距分析与建议"，《中国国情报告》2002年，第84期。 [19] 王绍光，"中国公共卫生的危机与转机"， 《比较》第七期 (2003年) [20] 参见国务院发展研究中心主办：《中国发展评论》，2005年3月增刊第1期，目录参见，2010年8月最后浏览。 [21] 访谈，国务院发展研究中心社会发展部某干部，2009年8月4日；访谈，国务院发展研究中心社会发展部某干部，2009年9月19日。 [22] 王世玲："智库与医疗改革的博弈"，《21世纪经济报道》，2009年4月15日。 ，2009年6月最后浏览。 [23] 访谈，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人，2009年7月28日。 [24] 李玲："北大课题组宿迁医改调研报告(上)"，《中国青年报》，2006年6月22日。，2010年8月最后浏览；李玲，"北大课题组宿迁医改调研报告 (下)"，《中国青年报》，2006年6月23日，，2010年8月最后浏览。 [25] 访谈，北京大学经济研究中心某教授，2009年9月18日，北京；访谈，中央政策研究室某干部，，2009年9月19日。 [26] 本研究访谈了解到，并没有证据表明这一阶段独立政策研究者的活动受到了相关利益集团的影响，直到医改的第二个阶段，即2007年2月以后进入医改备选方案 的设计和选择阶段，相关利益团体才开始与部分政策研究专家进行深入接触，以便影响政策的走向，详见后文。 [27] 有关中国公共政策议程设置中"借力"模式的讨论，参见王绍光："中国公共政策议程设置的模式"，《中国社会科学》2006年第5期。 [28] 有关中央政治局集体学习制度的情况，参见杨友明："一项关系党和国家事业兴旺发达的战略任务：中共中央政治局集体学习述评"，《学习时报》，2009年5 月25日。有关第35次中央政治局集体学习的情况，参见新华网文章："胡锦涛强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度"，2006年10月24日。 ，2010年8月最后浏览。 [29] 访谈，北京大学经济研究中心某教授，2009年9月18日星期五下午。访谈，卫生部某干部，2009年9月22日。 [30] 访谈，卫生部某干部，2009年9月22日。 [31] 这六家机构包括国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织，以及知名的国际咨询机构麦肯锡。 [32] 访谈，国务院发展研究中心社会发展部某负责人，2009年8月4日。 [33] 在此之前，某关键部门的领导建议人民大学将报告修改后作为正式方案参与医改方案的研究、讨论，另一个部门的领导则专程来人民大学调研，直接听取汇报，还有 某决策部门的领导安排相关司长、处长直接约见课题负责人座谈。访谈，中国人民大学医改研究中心某负责人，2009年8月4日。 [34] 原则上国内课题组由国外专家评议，国际组织课题组则由国内专家评议。 [35] 2008年底《征求意见稿》出台之前，中国社科院已经形成了独立的综合评估建议。10-11月份之间，研究小组将一份大本的《评估建议》分别递交中央政策 研究室及国务院研究室；2008年12月国务院医改领导小组成立后，他们又向医改领导小组办公室递交了10份《评估建议》。与此同时，该研究小组也利用院 内的特殊渠道，形成了几类内容长短不一的内参和要报，其中将2000-3000字的内参分送到了每一位中央政治局委员和省部级干部的案头。访谈，中国社会 科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人，2009年7月28日；访谈，中国人民大学医改研究中心某负责人， 2009年8月4日。 [36] 清华大学"第九套"方案的主要制定者从医改课题招标开始，就利用和哈佛大学的合作资源，自己出资低调研制方案，拟定在"时机成熟的时候上交"。方案上交 前，卫生部主管官员就曾多次约请方案的主要制定者进行当面交流和沟通，希望借助这一方案能从国际经验中找到合适的借鉴。参见"十年医改路回顾：从中央制定 到问计民间"，《第一财经日报》，2007年12月13日。 ，2010年8月最后浏览。 [37] "卫生部：医改基本思路总体框架初步确定"，《中国青年报》，2007年12月27日。 ，2010年8月最后浏览。 [38] "三年磨一剑--我国深化医药卫生体制改革大事记"，中央政府门户网站要闻，2009年4月6日发布。 ，2010年8月最后浏览。 [39]，2010年8月最后浏览。 [40] 通过访谈了解到，2007年春某受托方案出来之后，包括国内和国际医药产业的代表就开始找到方案负责人，寻求合作。又如某国内医药企业管理协会，也是在同 期开始找到某政策研究机构负责人，希望以中心为平台，资助他们展开讨论并影响舆论，而这一中心后来参与了中国社科院对医改方案的综合评估工作。访谈，中国 经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人， 2009年7月28日；访谈，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(IDPAC)某政策负责人，2009年11月20日。 [41] 访谈，中国疾病预防控制中心研究院某研究员，2009年9月18日；访谈，财政部财政科学研究所某干部，2009年10月3日。 [42] "卫生部围绕医改组织10个专题调研"，新华网新闻，2008年11月10日。 ，2010年8月最后浏览。 [43] 这次调研，从中央到地方，召开了60多场座谈会，前后访谈了900多人，直接听取了各地政府部门的意见、大量院长、医生、护士的意见，甚至走访了长期患病 家庭、农民工、离退休人员和街道社区的代表。访谈，国务院参事室独立调研组某成员， 2009年12月9日。 [44] 访谈，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人， 2009年7月28日。 [45] 这一阶段有组织利益团体组织了各种形式的"上书"，获得了中央决策者的回应。例如因《征求意见稿》明显忽略了药品流通领域全国30多万家零售药店的利益， 激起了这一群体的巨大反弹。2008年11月中国医药商业协会组织全国33家医药协会进行了一次联合"上书"，这次上书引起了最高决策者的注意。最后由国 务院主管副总理专门签署意见，安排各相关部委组织人力，当面倾听企业与行业协会的意见，并吸收了其中合理的要求。访谈，中国医药商业协会某负责人， 2009年9月1日。 [46] 访谈，中国医药企业管理协会某领导，2009年9月9日。 [47] 有关80年代中央政府内部研究机构与官僚部门之间关系的研究，参见Nina P. Halpern， "Information Flows and Policy Coordination in the Chinese Bureaucracy，" in Kenneth G. Lieberthal and David M. Lampton eds. Bureaucracy， Politics， and Decision Making in Post-Mao China， Berkeley： University of California Press， 1992， pp.125-150. Halpern提出了"竞争性说服"(competitive persuasion)的理论模型来描述这一时期政府内部智囊与决策者之间的关系，这一理论模型与同时期李侃如针对中国中央政府的决策体制提出的"商讨系 统"(Bargaining system)遥相呼应。有关90年代政府内部研究机构与官僚部门之间关系的研究，参见Barry Naughton， "China's Economic Think Tank： Their Changing Role in the 1990s". 

郝先中收集了相当多关于“废除中医”论的资料。这篇文章介绍俞樾的主张。他的叙述试图解释俞樾是怎样由于长子妻女都因病辞世，长女婿病死，次子又抱病而成废人，而在老年“意气颓唐，衰病交作”的情况下，对中医失望愤怨，写下了《俞楼杂纂》中的《废医论》，后来因为自己得病不得不服药求治，又写下了《医药说》，两者观点综合，即“医可废，药不可尽废”的结论，这大约也就构成了近代“废医存药”思想的滥觞。