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吴颖臻、傅咏南等:当前我国生殖健康与出生缺陷的现状分析与思考

中国优生优育2013 年2 月第19 卷第1 期
一些公共卫生与人口数据
标题
吴颖臻1,傅咏南2,方茹2,卢大儒1,卞雪莲3,秦新华4

( 1. 复旦大学生命科学院; 2. 中国优生优育协会遗传与健康专家指导中心; 3.《中国优生优育》杂志社,上海200433; 4. 中国优生优育协会,北京100006)

人口健康是国民经济增长、经济长远发展和摆脱贫困的关键,是社会经济可持续发展的重要保证。近年来,随着生活节奏加快,环境污染加重,饮食结构改变,以及人们生育观念转变等现象而引起生育能力下降和出生人口质量降低的问题显现出来,不仅严重地影响国民人口素质和健康状况,还给我国带来沉重的医疗经济负担。生殖健康的问题越来越引起人们关注。

1  背景

1. 1 我国及世界各国的不孕不育现状

世界卫生组织( WHO) 将不孕症定义为结婚后至少1 年、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而不能生育[1]。我国对不孕症的定义是婚后两年未避孕未孕[2]。美国不孕学会的标准是1 年不避孕性生活史而未受孕[3]。

早在1988 年国家计生委曾对全国1976-1985 年初婚的妇女进行调查,不孕症总发生率为6. 89%,天津市不孕率最低为3. 53%,青海省最高位19. 08%[4]。上海1988-1989 年统计了7872 对新婚夫妇,不孕率为5. 1%[5]。我国90 年代后少见关于不孕不育发病率的相关报道,湖南省人口和计划生育委员会2005 年网上指出中国目前尚没有不育症患病率的确切统计,就世界卫生组织调查数据为14% ~ 15%而言,北京大学第三医院医学生殖中心主任陈贵安教授认为这个数据对中国是过高了,中国的患病率大约是5%,但是中国人的基数大,所以总数相对就很多[6]。2000 年以后,有关不孕症发生率方面的报道逐渐增多。2001 年国家计生委组织了全国计划生育与生殖健康抽样调查,共调查28 511 名已婚育龄妇女,结果显示原发性不孕症发生率高达17. 13%[7]。

2009 年8月22 日,"中国国际不孕不育高峰论坛"发布中国不孕不育现状调查的数据统计: 由中国人口协会发起的"中国不孕不育现状调查"日前发布了调查结果,该结果显示: 婚后一年不孕不育发病率为10%,两年不孕不育发病率为15%, 10 年内无子女家庭占25%; 在就诊的男性不育和女性不孕患者中,25 岁至30 岁人数最多,不孕不育患者呈年轻化趋势; 男性占总就诊数的35%,女性占40%; 其中不孕不育患者治疗失败的约占66%。不同地区的不孕症发生率有一定差异。目前我国有关不孕症发生率的区域性研究较多而全国性研究较少[8]。从时间变化趋势看,我国已婚育龄妇女不孕症的发生率在20 世纪80 年代末仅2% ~ 5%,近年来上升到10% 左右,上升趋势明显[8]。

据WHO 预测,2l 世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病[9]。近年来全球范围的人类生育能力明显下降。为了准确地了解不孕症的患病率和病因学分类,WHO 在80 年代中末期在25 个国家的33 个研究中心组织了一次采用标准化诊断的不孕不育症夫妇调查。结果表明发达国家约有5% ~ 8%的夫妇受到不孕不育的影响,发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%[6]。90年代后期据WHO 报告,世界范围内不孕症的发生率已达10% ~ 20%,最近工业发达国家的调查估计已增至20% ~ 25%[6]。1995 年世界卫生组织人类生殖特别规划署( WHO/HRP) 的统计显示,全球不孕夫妇已达6000 ~ 8000 万对[6]。仅在美国1995年就有670 万妇女寻求不孕服务[10]。近年来由于社会竞争、就业压力及环境的恶化,不孕症发病率明显上升,尤其是男性不育症的发病率有逐年增加趋势。2003 年英国Hirsh 报道,在不孕的夫妇中有一半是因为男方的精子质量异常,性功能障碍[11]。2002 年芬兰的Jorma 等报道,斯堪的那维亚人近10年男性生殖力在下降,睾丸癌在欧洲上升,精子浓度下降,精子活动力和形态异常化,致年轻一代生育力下降[12]。

1. 2 我国及世界各国的出生缺陷现状

出生缺陷( birth defect,BD) 也称先天异常,是指婴儿出生前的身体结构由于遗传因素、环境因素或遗传因素结合环境因素的作用,引起的胚胎或胎儿在发育过程中发生的解剖学结构或功能上的异常[13]。

据《中国出生缺陷防治报告2012》估计,目前我国出生缺陷发生率在5.6% 左右,以全国年出生数1600万计算,每年新增出生缺陷数约90 万例,其中出生时临床明显可见的出生缺陷约有25 万例。根据世界卫生组织估计,全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%,中等收入国家为5.57%,高收入国家为4.72%。我国出生缺陷发生率与世界中等收入国家的平均水平接近,但由于人口基数大,每年新增出生缺陷病例总数庞大。

据全国出生缺陷监测数据,我国围产期出生缺陷总发生率呈上升趋势,由2000 年的109.8 /万上升到2011 年的153.2 /万,该数据还表明,2000~2011 年期间,先天性心脏、多指( 趾) 、唇裂伴或不伴腭裂、神经管缺陷、先天性脑积水等10 类疾病是我国围产儿前10 位高发畸形,其中,2000 至2011 年围产期先天性心脏病发生率呈明显上升趋势, 2011年全国先天性心脏病发生率为2000年的3.56 倍,城市为4.41 倍,农村为2. 97 倍。此外,先天听力障碍也呈明显上升趋势: 2008 至2010 年全国先天听力障碍发生率分别为19.9 /万、21.5 /万和21.9 /万。而地中海贫血在广西、海南、云南、广东、贵州等南方省份高发,其人群基因携带率在广西、海南、云南已达20%以上[14]。

2006 年一份"全球出生缺陷报告: 儿童死亡与残疾的潜在警钟"为题的报告,报告中指出全球估计每年有790 万的生殖性或局部遗传性的出生缺陷儿童,占总出生人数的6%,全球193 个国家的出生缺陷发病率39.7‰ ~ 82.0‰,其中发病率最高的大多数是世界上较贫穷的国家,而发病率最低的大多数是世界上较富裕的国家[15]。根据该报告的数据,苏丹的出生缺陷发病率最高,为82‰,法国的出生缺陷发病率最低,为39.7‰; 此外,埃及的出生缺陷发病率为65. 3‰,希腊是55‰,中国为51.2‰,日本是51. 7‰,美国是47.8‰,加拿大是45.5‰,德国和英国都是43. 8‰[15]。

2 相关因素分析及思考

2. 1 不孕不育发生率增加的危害

越来越严重的不孕不育现象导致低生育率的发生。21 世纪初,全球已进人史无前例的低生育率乃至"超低生育率"时代。2006 ~ 2050 年我国总人口规模呈不断上升的趋势,约在2050 年左右达到峰值之后下降[16]。

中国目前有13.2 亿多人口,人口总量尚在逐年增加,但在不远的将来,中国必然进入人口负增长。近20 年来,中国的生育率一直低于更替水平( 即每对夫妇平均生育2.1 个子女) 。中国近年来生育率仅为1.5 左右,即一对夫妇平均一生只生育1.5 个孩子,中国人口生育率低于更替水平,这意味着中国一代人会比一代人少[16]。与一代人相比,下一代人的生育人数以25% 的速度在递减[16]。据预测,到2050 年、2075 年、2100 年中国总人口数量降为11.83 亿、9.05 亿和6.77 亿( 假设现行生育政策不变) [16]。

2. 2 出生缺陷发生率增加的危害

2. 2. 1 危害国民健康素质

随着医疗水平的提高,出生缺陷成为残疾人口的主要来源。对整个国家层面,非常不利于人力资本的有效积累,不利于可持续发展能力的提高。据统计,我国严重出生缺陷患儿中除20% ~ 30% 经早期诊断和治疗可以获得较满意的生活质量、约30% ~ 40% 在出生后死亡外,其余约40%长期积累成为残疾,并成为残疾人口的重要组成部分[17]。2006 年第2 次全国残疾人抽样调查数据显示: 出生缺陷致残率为0.68%,出生缺陷致残人口占残疾总人口的10. 66%[18]。综合考虑未来医疗水平提高所带来的出生缺陷检出率升高及出生缺陷致残人口寿命延长等因素,预测结果到2050年出生缺陷致残人口规模约为2006 年的5 倍[18]。这些出生缺陷儿即使存活下来后期也难以治愈,日后很可能丧失独立生活能力,成为影响人口福利的直接而重要的因素。

2. 2. 2 加重国家的经济负担

大规模的出生缺陷致残的发生不仅给患者、家庭、社会和国家带来医疗卫生保健、非医疗卫生保健、发展性服务、特殊教育支出等直接经济负担,还将对患者及其家庭因病而损失的劳动能力造成巨大的间接经济损失。根据2003 年的资料测算,中国每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2 亿元人民币,先天愚型的治疗费用超过20 亿元人民币,先天性心脏病的治疗费用高达120 亿元人民币[19]。每年新生儿患唐氏综合征的生命周期总经济负担超过100 亿元[13]。2004年陈英耀等对上海、石家庄和西安三地的303 位先心病病人的家属进行卫生服务调查,结果显示: 每一新发先心病病例生命周期的经济负担平均是9. 7 万元,其中患儿早亡经济损失所占比重为64%,直接卫生保健费用占32%[20]。

2. 3 主要原因

2. 3. 1 环境因素

长期以来,人口和经济快速增长所带来的环境问题让各国担忧。环境因素对人类复杂生殖过程的每一阶段都容易造成损害,包括生育力减弱,胎儿子宫内生长迟缓、自然流产以及各种各样的出生缺陷。环境因素又包括物理因素、化学因素、生物因素、行为因素以及社会因素。这些因素常常交叉重叠,多种因素可能同时产生影响。

2. 3. 2 遗传因素

基因的易感性在种间或个体间有明显的差异。这种由遗传因素导致的出生缺陷情

况在上代或家族可找到相同的患者,主要由于精子或卵子发生了异常而引起或通过带有异常基因的父亲或母亲传递而来。由单基因遗传的出生缺陷,如血友病、软骨发育不全、囊性纤维化等; 染色体数目异常导致的出生缺陷,如唐氏综合征。

2. 3. 3 其他因素

影响生育能力的其他因素包括流产、高龄、患慢性疾病等。女性的生育能力随年龄的增长而逐年下降。新研究显示,与年龄有关的生育力下降已始于20 岁后期,而不是人们原来所认为的30 岁中期[21]。年龄在36 岁以上者生育力明显下降, 40 岁以上者尤甚,同时流产率显著增加[22]。

流行病学调查表明,妇女在40 岁时,总生育力下降50%,自然流产率增加2 ~ 3 倍[23]。随年龄增长卵子质量改变可能是引起生育能力下降的主要因素。

2. 4 "生殖亚健康"的概念

20 世纪80 年代中期,前苏联学者N·Berkman 通过研究提出第三状态,即除了健康状态( 第一状态) 与疾病状态( 第二状态) 之外,还存在中间状态,并命名为"the third status",我国学者王育学于20 世纪90 年代将此定义为亚健康状态[24]。亚健康( sub-health) 是指人体处于健康和疾病之间的一种状态。处于亚健康状态者,不能达到健康的标准,表现为一定时间内的活力降低、功能和适应能力减退的症状,但不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准[25]。世界卫生组织报道,全世界约有70% 以上的人处于亚健康状态。中国处于亚健康状态的人数已超过7 亿,占全国人口总数的50% ~ 60%[26]。

生殖健康一词由英文"reproductive health"翻译而来, 1994 年世界卫生组织在《国际人口与发展行动纲要》中明确提出: 生殖健康就是指人类及其个人在整个生命过程中涉及与生殖有关的一切活动,均应在生理、心理和社会适应诸方面处于完好的健康状态[27]。随着工作压力加大,环境污染加重,饮食结构改变,生殖亚健康问题普遍存在。越来越严重的情况使我们必须高度重视。

3 干预措施的工作现况

3. 1 我国在生殖健康领域面临的问题

我国在生殖健康领域面临的问题,主要表现在以下几方面: 一是在以现代生物技术为支撑的生殖健康新技术、新方法的研究与开发的总体技术水平较低,特别是具有自主知识产权的技术更是寥寥无几,从事该领域开发的企业也缺乏核心竞争力,与发达国家存在较大的差距。二是我国基本生殖健康技术服务仍得不到满足,由出生缺陷造成的社会经济负担非常巨大。

三是全国计划生育系统信息化建设还远不能适应需求,尚未建成全国生殖健康信息管理系统及全国计划生育科技网络平台,也缺乏远程计划生育、生殖健康的教育系统。

提高出生人口素质是今后人口与计划生育工作的重要任务之一。生命早期的发育状况对人一生的健康发展、身体素质、精神体力有着重大影响。胎儿期和儿童早期尤为重要。目前我国很多城市已把产前筛查列为妇幼保健常规测查内容之一[28],很大程度上对新生儿出生缺陷的早发现与早治疗起到了帮助,应当大力提倡产前对易感基因的筛查以利实施早期干预和预防。中国优生优育协会成立了中国优生优育协会遗传与健康专家指导中心,邀请了国内外知名遗传学和基因组医学领域的专家,共同制定遗传学手册、技术标准、伦理学文件及相关技术文件; 并成立了基因技术检测、咨询和指导业务中心,承接卫生部全国"遗传咨询师"的培训任务。针对不孕不育情况,建立遗传咨询教育培训示范和科普推广基地,同时对婴幼儿、父母进行遗传基因检测,对结果进行个性化指导,为社区家庭提供预测、预防、干预及健康管理服务。

3. 2 基因检测技术在生殖健康领域的应用

人类基因组计划的实施加快了生殖健康科技新生长点的出现和发展,以及生殖健康疾病预防控制新技术、新方法的研究与开发。近年来,对于生殖健康相关基因的研究发现了人类基因组上的多个与生殖健康相关的基因,其中包括MTHFR[29]、DDX25[30]、eNOS[31][32]、ESR2[33]、FASLG[34]、ERCC2[35]等,以及ABCA1[36]、ACE[37]、AGT[38]、AGTR1[39]、AHR[40]、CYBA[41]等与孕前营养、生殖健康、抗环境危害能力、机体代谢能力等相关的基因。多基因疾病的基因检测可以帮助准爸爸准妈妈和即将出生的婴儿避免疾病的发生,孕育健康宝贝。

随着基因检测技术的发展,临床上对出生缺陷的明确诊断和分子流行病学筛查也应运而生。华东有地区实施"人口出生缺陷社会化干预工程",五年总共投入四千多万元,筛查出重大缺陷儿一千余例,筛查和确诊苯丙酮尿症和甲状腺功能低下患儿三百多例、听力障碍儿三百多例。由于及时发现和干预,使90%的患儿达到了正常儿童的体格和智力发育水平,挽救了数十例苯丙酮尿症和百余例甲状腺功能低下患儿,体现了较高的社会效用。如果能逐步普遍开展这项检测和预防性干预,其社会与经济意义将是不可估量的。利用这一技术,可为怀孕早期的妇女进行产前基因诊断,以减少出生缺陷患儿的出生。

2007 年6 月14 日,国家卫生部关于印发《医疗机构临床检验项目目录》的通知,将单基因疾病检测列于细胞分子遗传学检测项目[42]。现代基因科学的发展和基因检测技术的应用使我们通过筛查相关基因,建立关键性的监测、早期诊断、预防性治疗,进而可以降低新生儿出生缺陷的发病率。

4 对策

随着生活水平和医疗技术的提高,人们逐渐意识到妊娠结局在很大程度上取决于夫妇孕前健康状况及生活方式,孕前保健是一项关系到家庭幸福、后代健康和国家人口质量提高的重要措施。这促使人们开始关注孕前保健对改善妊娠结局的重要意义。

4. 1 孕前保健概念的提出

20 世纪90 年代孕前保健( preconception care) 概念首先在匈牙利、美国、英国等国家提出[43]。2004 年美国疾病控制与预防中心把孕前保健定义为: 通过确认和改善与妇女健康和妊娠结局有关的生化指标、行为及社会风险因素,预防出生缺陷等不良妊娠结局,强调干预要在受孕前进行,以达到最大化效果[44]。2007 年我国卫生部印发的《孕前保健服务工作规范( 试行) 》指出:孕前保健是以提高出生人口素质,减少出生缺陷和先天残疾发生为宗旨,为准备怀孕的夫妇提供健康教育与咨询、健康状况评估、健康指导为主要内容的保健服务[45]。

4. 2 孕前保健措施的发展

最早于上个世纪八十年代初期,我国预防出生缺陷的工作起步,相对于发达国家起步较晚,但在发展中国家又处于领先的地位。2009 年我国提出的"优生促进工程"即孕前保健与出生缺陷一级预防策略,旨在提高出生人口素质,强化预防出生缺陷,以此规范孕前保健工作,具体实施方案的具体内容优生咨询、孕前健康检查、营养指导等多个方面。但是,孕前保健服务在国内尚未系统开展,在内容、方法和流程上也未形成规范的模式[46]。

4. 3 当前孕前保健的困局

孕前保健在国外虽获得专家支持,但实施推进速率却非常缓慢。据1990报道,孕前保健目前主要存在7 个方面困难: ①最需要孕前保健的人群,常为最难于获得相应服务的人群( 社会弱势群体) ; ②服务机构提供的服务往往不规范; ③对于很多高风险行为尚缺乏有效干预措施;④孕前检查和咨询经费尚不足; ⑤健康促进效果不明显,夫妇双方对此投入不够; ⑥孕前干预的有效性尚缺乏循证依据; ⑦大部分工作人员缺乏孕前保健方面培训[47]。

我国的孕前保健起步较晚,尚未形成有效的孕前保健模式,目前我国部分经济发达城市开始实践"基于医院的孕前保健模式"的孕前保健与出生缺陷一级预防策略,以孕前门诊或遗传门诊为中心开展孕前保健与出生缺陷一级预防,但这一模式往往仅重视孕前医学检测,而在公平性、广泛性等一系列问题上存在不可弥补的缺陷[44]。

4. 4 全面实行孕前保健的迫切性

近年来我国计划妊娠人群的身心健康状况不容乐观[48]。2009 年对南京市孕前保健门诊就诊并计划3 个月内受孕的1 868 例女性进行资料分析,疾病检出率为42. 93%,其中162 人患两种以上疾病[49]。不良的孕育环境是不孕不育、不良妊娠结局和出生缺陷儿发生的重要因素。而孕前保健有利于减轻或消除这些不良影响因素,有效降低妊娠合并症的发生率,提高成功受孕率,减少许多高危妊娠和高危胎儿的发生,改善妊娠结局,从而防止出生缺陷儿的发生,提高出生人口素质。孕前保健属于一级预防,是孕期保健的前移,即从源头上为新一代人口健康打下根基。这就需要引导夫妇共同接受生育健康知识、转变态度、改变行为,共同做好妊娠准备。

我国目前的孕前保健服务普及率低,尚处于起步阶段,未形成科学、规范的服务体系和流程,迫切需要政府支持和群众努力。因此,我们必须提高警惕,预防孕期保健概念的滥用。重视优生优育是为我国未来培养健康体质的人口做好根基。

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[本文编辑] 沈庞

 

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