文章 - 医卫 - - 文章列表 - 全部

截止2006年上半年，新疆累计艾滋病病毒感染报告人数为18206人，同时估计全区约有近6万名艾滋病病毒感染者。88%的新疆感染者集中在伊犁州、乌鲁木齐市、阿克苏地区和喀什地区，77%是由于静脉注射吸毒（IDU）感染。截至2010年9月底，新疆累计报告感染者和病人32532例，其中病人5651例，报告感染人数位居全国第五，性传播成为感染主因。

学科综述

该实验完全没有将实验目的、方法和可能的不良结果告诉受试者,没有把他们作为人来看待,而是看作豚鼠一样,完全不符合伦理学。该项目的好处可能是能够获得梅毒螺旋体感染人体的自然过程,为人类认识该病提供资料。患者进行治疗,但在研究中没有考虑给受试者提供治疗。

一些公共卫生与人口数据

财富与健康的因果关系这一曾被人们普遍接受的观点现在受到了挑战。作为中低收入国家,古巴的国民健康状况达到了发达国家的水平。20世纪90年代,即使由于美国的封锁而使古巴经济陷于困难时期,古巴在国民健康方面的情况依然如此。古巴之所以取得如此令世界瞩目的成就,主要得益于其医疗体制。

一、前言 如何科学有效地制定各项重大政策，是各国政府都无法回避的严峻挑战。最近10年来，在中国政府将更大的注意力从经济政策转向社会政策的 同时，传统的决策方式也随之发生了巨大的变化。[1] 完全依靠党政系统内部官僚或内部智囊的决策体制已经很难适应新的形势。 在制定重大社会政策时，除了继续依靠体制内少数官方智库提供决策参考外，[2]中央开始在更大范围征询各类"外脑"(即外部政策研究群体)的意见和建议， 这是当代中国政治的新气象。 不少国内外学者已经认识到，中国决策者的政策咨询网络正在逐渐扩大。[3] 然而，究竟政策研究群体如何影响政策制定、以及他们在多大程度上影响了政策，似乎仍然不大清楚。想要弄清楚这一问题并不容易。正如一位的学者所看到的那 样，虽然每个人都知道政策研究群体向决策者提供了建议，但由于他们非常低调，很少以大众"可见的方式"与其他参与者进行公开辩争或互动，因此人们并不知晓 他们到底如何影响政策。[4]外交学者肯特??考尔德(Kent E. Calder)曾将政策制定过程背后的政策研究群体称之为"权力的半影"(penumbra of power)，非常形象地道出了政策研究机构在当代政治中影响巨大却"隐忍"在后的特征。[5] 以2005年以来中国新一轮医疗体制改革为例，本研究试图分析中国政策研究群体如何参与中央重大社会政策的制定过程。作为改革开放以来 最重要的一项社会政策，新医改不仅引发了强烈的社会关注，获得了空前的公众支持，也在知识界激起了最广泛、深入的公共辩论。与此同时，各类公共政策专家、 学者和研究机构参与政策制定的广度与深度空前扩大。新的医改方案，最终综合吸收了10余家政策研究机构所提供的备选方案。[6]这一过程，为我们观察今天 中国的政策研究群体如何参与政策制定提供了一次绝好的机会。 本文作者于2009年对参与这一过程的主要政策研究群体、决策部门甚至部分相关利益集团的代表进行了广泛的访谈。在分析方法上，本研究 将政策研究群体参与政策制定视为一个双向的过程。 我们关注的是决策者在政策制定各环节如何扩大其政策网络、政策研究群体如何在现有的体制下主动参与政策制定、以及所有决策过程参与者如何互动，从而最终影 响政策的形成。这一研究不仅要对现阶段中国公共政策研究机构参与政策过程的模式提供一个较为完整的画面，而且试图挖掘这一过程发生的原因，以便更好地捕捉 中国政治体制所发生的深刻变化。 二、中国政策研究群体的主要构成及其属性 据估算，截至2009年，中国约有2，500家大大小小的政策研究机构或智库，它们总共拥有大约35，000名左右的政策研究人 员。[7] 这些数字远超一些西方机构的估测，[8]但仍然可能低估了中国政策研究群体的实际规模。按照政策研究机构本身及所隶属部门的性质，当代中国的政策研究群体 基本可以划分为以下四类。 1. 民间政策研究机构(民间智库) 民间政策研究机构主要指那些不隶属于任何政府部门或单位的、独立的政策研究者或研究机构，也包括那些依靠市场机制独立运作的民间智库。 民间政策研究机构起源于20世纪80年代，起初多数以经济政策为主，从90年代开始在研究学科、意识形态等方面逐渐出现分化，数量也日渐增多。[9]目前 中国的民间政策研究机构，既有综合性机构，如"经济体制改革研究会公共政策研究中心"，也有长期专注于个别政策领域的机构，如"天则经济研究所"、"二十 一世纪教育研究院"、"洪范法律与经济研究所"等。民间政策研究机构的研究人员大多来自其它机构，而不是全职受雇于民间机构；共同的研究兴趣与意识形态倾 向把他们连结到一起。 2. 学术部门下属的政策研究机构(学术智库) 学术部门下属的政策研究机构主要包括中央与地方各层级的社会科学院，以及中央与地方各层级大学下属的政策研究机构。 在中国，社会科学院系统包括中国社会科学院以及全国31个省级单位(省、自治区和直辖市)、15个副省级城市以及其他部分城市的社会科 学院。[10]随着地方社会、经济的发展，各地方社会科学院的政策咨询职能越来越强，成为地方党政决策不可或缺的参谋助手。越来越多的二级城市(如连云 港、宁波、台州、东营、潍坊、日照、临沂、聊城等)也开始成立自己的社会科学院，为地方发展积极建言献策。 学术部门下属的政策研究群体还包括中央与地方各层级大学下属的政策研究机构。截至2008年，中国有普通高等学校2263所，其中能够 培养研究生的高等学校有479个。[11]这479所大学几乎全部建有政策研究机构，有些大学(如北京大学、清华大学、中国人民大学)甚至建有几十个政策 研究机构，其中部分为独立研究中心或研究院所，部分则隶属于大学的各学院。3. 党政部门下属的政策研究机构(部门智库) 党政部门下属的政策研究机构指各级党委、政府下属的行政性的、具有政策研究功能或承担部分政策研究职责的部门。按照这些部门的不同性 质，又可分为以下四类： 第一类是各级党校和行政学院。他们是中央和地方各级党委、政府下属的负责党政干部轮训的机构，但二者均具有政策研究功能。例如在中央一 级，中央党校主要以研究建设中国特色社会主义重大现实和战略问题为重点，而国家行政学院则更加偏重于以行政体制改革方面的战略为重点。 第二类是各级政策研究室。中央各部委以及地方各级党委、政府内部大多设有单独的政策研究室，前者主要针对与本部委核心职能相关的政策领 域进行研究，并向部门领导提供决策咨询；后者则主要针对与本地区经济、社会发展相关的重大问题进行研究，并向地方党政领导提供决策咨询。除了传统的部委一 级和省、市两级党委、政府内部的政策研究室外，最近几年，发达省份的县区一级政府也开始探索成立政策研究室，服务地方决策。[12] 第三类是各级地方参事室。除政策研究室以外，全国28个省、自治区、直辖市以及15个副省级城市中的11个城市还设有参事室。地方参事 室是具有统战性质的战略咨询机构，各级地方政府聘任的参事都是地方博学之士、社会名流和专家学者。目前全国地方政府参事约1000名左右。[13]近年 来，地方参事室开始更积极主动地影响地方重大政策的制定，这表现为省内参事室资源整合力度增大，跨省参事室之间横向联动增强，以及中央地方参事室纵向联动 增多。[14] 第四类是党政部门成立的专门研究机构，主要指各部委和地方政府直属事业单位性质的政策研究机构。在中央，如国家发改委下属的宏观经济研 究院，卫生部下属的卫生经济研究所等，他们的主要目的是开展与本部职能相关的政策理论研究和各项决策的可行性分析，为决策提供咨询意见；在地方，各级党委 政府和各职能部门也设有许多专门研究机构，如中国(海南)改革发展研究院、上海国际问题研究院等。 4. 中共中央和国务院下属的政策研究机构(最高智库) 中共中央和国务院下属的政策研究机构包括国务院发展研究中心，国务院参事室，国务院研究室以及中央政策研究室。这四者都是综合性极强并 直接服务于最高决策者的政策研究机构，后二者同时还具有部际协调的功能。 国务院发展研究中心是直属国务院的政策研究和咨询机构，主要职责是研究国民经济、社会发展和改革开放中的全局性、综合性、战略性、长期 性问题，为党中央、国务院提供政策建议和咨询意见。自1981年成立以来，国务院发展研究中心积极参与了国家的国民经济和社会发展五年计划和长期规划的制 定，以及各阶段的重大政策研究和决策过程，并主持或参与了许多重大国家级的研究项目以及一些地区性发展战略和规划的研究，在促进中国的改革开放和发展等方 面，做了许多开创性的工作。 国务院参事室是统战性及咨询性的机构，现任41位参事均由国务院总理聘任，他们大多是民主党派成员和无党派人士，也有中共的专家、学者 和富有宏观管理经验的领导干部。其主要职责是围绕党和政府的中心工作，调查研究，直接向国务院领导提出意见和建议，共商国事；同时对重要法律法规草案及其 他重要文件草案提出意见和建议；密切同社会各界的联系，及时向中央反映社情民意。迄今为止，国务院参事室向决策层报送建议及调研报告数千 件。[15]2009年11月9日，国务院正式颁布了《政府参事工作条例》，政府参事工作迈入新的轨道。[16] 国务院研究室是承担综合性政策研究和决策咨询任务、为国务院主要领导同志服务的国务院办事机构，下设8个司，负责组织或参与对改革开放 和经济社会发展中的重大问题进行调查研究，提出政策性建议和咨询意见。同时还负责分析研究国内国际经济形势、各主要国家经济政策和社会发展政策，提出政策 建议。 中央政策研究室是中国共产党的最高智囊机构，主要职能是负责分析国家情况，并起草中共中央的主要文件、草案、报告；对党的建设、思想理 论重要课题和中央重大决策的进行可行性研究，提出政策性建议；对全国经济、社会、政治形势进行跟踪，收集、整理、分析，报送党建和思想理论的重要综合信 息、动态；为中央决策提供建议和咨询等。中央政策研究室下设10个研究局，其中社会研究局为2007年新设。 上述四类政策研究机构，是当代中国政策研究群体的基本构成。通过比较可以发现，不同类型的政策研究机构，其最显著的差异并不在于其所隶 属单位的性质或行政层级的高低，而在于其政策研究的性质与活动的方式。下表从政策分析的性质、主要活动、研究成果、优劣势等几个方面，对这四类政策研究机 构进行综合比较。 表1. 不同层次和类型的政策研究群体比较三、中国新医改的基本进程及政策咨询需求 2005年7月，国务院发展研究中心发布报告称"中国医改总体上不成功"，拉开了本次医疗体制改革的序幕，到2009年4月《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》最后出台，从提上议事日程到最终决策，前后历时约4年。 医疗改革是世界性的难题，关乎千千万万个普通家庭和亿万人民群众的利益和福祉。由于医疗问题涉及多方位、多层次的信息不对称，无论是宏 观层次政策方向的选择，还是微观层次医疗体制的设计，都复杂无比。世界上没有任何一个国家和地区的医疗改革不需要听取卫生政策专家的意见，中国同样如此。 虽然中国在医改初期就形成了"恢复医疗卫生公益性，加大政府财政投入"的指导思想和基本共识，但仍然面临着一个又一个难题。如何建立与中国国情相适应的医 疗体制？如何让医疗体制具有持续的公益性？财政应投向哪个环节才能有效体现公益性？这些都是中国政府政策制定过程中必须反复探索、反复论证的政策议题。 这次医改的政策制定，按照不同时期政策制定的任务和目标划分，先后经历了五个阶段： 第一阶段是问题的提出以及政策议程的设置，时间段是2006年10月之前。2005年7月国务院发展研究中心报告发布后，经过社会大讨 论，到2006年6月国务院医疗改革部际协调小组(后文简称医改协调小组)正式成立，标志着医改政策议程的成功设置。这是一个经过公共辩论使医疗改革由一 项公共议程转化为政策议程的过程，这期间，中国的最高决策者及时确定了增强医疗服务公益性、增加政府财政投入的改革方向，使整个决策过程在大方向上始终没 有脱离如何实现医疗服务公益性、将财政投入转化为群众实惠路径的探索。大方向确定后，中国的决策者最终选择从更广泛的角度倾听意见，使更多政策专家和研究 机构有机会参与到政策制定的过程中来，确保政策制定不至于被少数专家引导到歧路上去。 第二阶段是备选方案的设计和选择，时间段是2006年8月至2008年2月。2006年医改协调小组成立后，在国务院的部署下，各部门 用了一年多的时间深入调查研究，广泛听取意见，至2007年9月28日医改协调小组内部形成了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案(征求意见稿)》，其 后又经过反复讨论和修改，2008年2月29日，国务院常务会议听取了医改协调工作小组关于医改方案的汇报，进一步修改后形成了《关于深化医药卫生体制改 革的意见(征求意见稿)》初稿。这一阶段是通过广泛吸收专家意见、反复比较备选方案、最后形成改革总方案的过程，确定了医改"兼补供方和需方"的思路。 第三阶段是最终方案的内部酝酿，时间段是2008年2月至2008年9月。《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》初稿通过 后，中央各层级决策者又对初稿又进行了长达数月的酝酿、协商，通过向各部委、各省、市征询意见与建议，进行了反复的论证和调整。至2008年9月10日， 国务院召开常务会议审议并通过了修改后的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，决定向社会公开征求意见，内部酝酿阶段宣告结束。这一阶段政 策制定的目的一方面是对方案进行内部反复论证和修正；另一方面是通过体制内各方展开商议并有序扩大意见征询的范围，使方案进一步细化、更加具有可操作性。第四阶段是政策的公开征求意见，时间是2008年10月至2008月11月。从2008年10月14日起，《意见(征求意见稿)》开始 通过信函、传真、电邮或网上留言方式向社会公开征求意见，为期一个月。社会各界广泛参与了本次活动。与此同时，一些地方试点探索已悄然进行。这一阶段政策 制定的目的是调动社会各方面积极性，广泛征求和吸纳意见；它也是不断平衡各方利益诉求，对政策进行修正和调整的过程。截止到11月14日24时正式结束， 共收到各类建议和意见近36000件。[17]最后医改协调小组根据这些意见，对《意见(征求意见稿)》进行了数十处修改。 第五阶段是政策的最后出台，时间是2008年12月至2009年3月。《意见(征求意见稿)》向全民征求意见结束后，中央又对文稿进行 了最后审议和修改，至2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011) 》出台，提出将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为所有人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，同时在基本医疗保障体系建设、基本药物制度建 设、基本医疗服务体系建设、公共卫生体系建设以及公立医院改革等五大方面形成了清晰的改革计划。这一阶段政策制定的目的是经由中央统筹协调、把握方向、促 进政策出台。《意见》的出台，标志着新一轮医疗体制改革的政策制定告一段落。纵观医改政策制定的全过程，可以说它是一个经过广泛听取意见，反复平衡、论证、修改，最后通过集中决策出台的过程。中国的决策者坚持借 助于公共政策研究群体的力量，围绕如何建立兼顾公平性与可及性的医疗卫生体系，通过在各阶段广开言路，参照国内外经验，并比较不同的方案，最终拿出了未必 最佳、但令人满意的政策。那么，中国政府到底在多大程度上扩展了其政策网络？公共政策研究群体又通过何种途径进入政策制定的轨道？以及他们如何通过与各方 的互动影响政策制定的各个环节？我们将在下一部分做出更细致的分析。四、政策研究群体参与医改政策制定的过程分析 在新医改的政策制定过程中，中央各层级的决策者为了更广泛地征求意见，向各类政策研究群体打开了参与之门。然而，哪些研究群体能够参与 到政策制定的过程呢？以及他们能够在哪些关键环节产生影响呢？从根本上来说，这主要取决于需求与供给两方面：第一，在政策制定的不同阶段和环节，决策目标 本身对外部政策建议的需求类型，这是决定研究群体能否进入政策过程的需求面；第二，不同类型的研究群体本身的性质及其相对优势，这是决定政策研究机构能否 在某个关键环节发挥作用的供给面。 1. 政策议程设置阶段的参与(2006年10月之前) 自20世纪90年代末期以来，社会层面从未间断过对医疗问题的讨论，开始由一项重要的公众议题，逐渐得到决策者的注意，并最终演变为政 府改革的一项议程。这一过程，相关政策研究机构的参与和推动功不可没。 独立研究者与民间智库是这一阶段最活跃的政策研究群体。从2000年开始，围绕老百姓"看病难、看病贵"的问题，一些独立研究者和民间 政策团体就开始通过网络和媒体批评中国医疗卫生体制的不足。不少学者认为，当时的中国卫生体制已经面临着"严峻的挑战"或"严重的危 机"。[18]2003年3月"非典"(SARS)爆发，中国政府受到巨大震动，开始采取措施不断加大政府对公共卫生投入，与此同时社会层面对医疗卫生体 制反思的声音进一步公开化，更多的政策研究者参与到讨论中来，引领全社会对医疗体制的改革道路进行更彻底的反思。[19]2005年初，国务院发展研究中心社会发展部与世界卫生组织联合完成一项题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告，得出 了"中国医改基本不成功"的结论，并明确地将问题的根源归结为改革开放以来医疗卫生领域"商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的规律"。这份报告 的摘要虽经由内参的方式上报中央并在内部刊发，[20]但几乎没有引起决策者和民众的注意和反应。数月后，《中国青年报》转载这一报告，随即在全社会范围 内激起了医疗改革的大讨论，甚至在政府内部也引起不小震动。2006年初的"两会"(全国人民代表大会和全国政治协商会议)期间，这份报告受到了全国人大 代表和政协委员的广泛支持，并成为这一年"两会"最热门的讨论话题之一，大大加速了医疗改革问题从一项社会议程向政策议程的转变。[21] 这份报告引起广泛关注后，知识界围绕"医改不成功"到底是不是"市场"惹的祸，很快便划分出"左"、"右"两大阵营。一批有影响的独立 政策研究者开始以更活跃的方式对中国医疗问题的症结和改革方向展开辩争，例如北京天则研究所在这一阶段就利用内部的"天则双周论坛"，连续数期邀请了观点 不同的学者参与，围绕医疗的话题进行了激烈的碰撞。[22]而另一家政策研究机构中国经济体制改革研究会公共政策研究中心，也成为一些政策研究者聚会讨论 医改问题的场所。他们中间的一部分人，后来成为医改协调小组改革方案课题委托的对象，但针对改革的路径选择也开始逐渐分化出不同的政策主张。[23]在这一氛围之下，一些学术部门下属的政策研究群体开始以另一种方式参与进来。与大部分的独立研究者不同，学术部门研究群体从一开始就注 重进行独立的实证调研。例如2006年4月份，北京大学中国经济研究中心李玲教授的团队针对江苏宿迁公立医院改革进行了两次独立调研，两个月以后完成了一 份《宿迁医改调查报告》。[24]这份报告直陈公立医院改革市场化的道路未能解决"看病贵"的问题，反而加重了群众负担，报告负责人李玲后来也被看成"政 府主导派"的领军人物。《宿迁报告》除了交卫生部以外，也得到了其它中央政策研究机构的关注，中央政策研究室曾于2006年6月份以后专门约请项目课题负 责人座谈，并要求后者提交更详细的分析报告。[25]综合分析这一阶段各政策研究群体的参与，可以发现，独立研究者与民间智库，独立性强，对社会与民众需求敏感度高，他们适应了这一阶段引发公共辩论的 需要。[26]而作为最终加速政策议程设置的国务院发展研究中心，本身就是国务院直属的政策研究机构，具有综合研究的优势，立场相对比较客观、独立，利用 媒体和社会舆论的力量，来自这一机构的研究者最终以"借力"的方式引起了决策者对调整医改方向的重视，加速启动了医改进程。[27]他们的那份报告，也因 此成为中国政策制定史上的一份里程碑式的文献。而这一阶段少量学术性政策研究机构的参与，成为2006年医改启动之后更广泛的学术性政策研究群体进入政策 过程的先声。 2. 备选方案设计阶段的参与(2006年10月-2008年2月) 2006年9月国务院医改协调小组成立后，医改政策制定随即进入备选方案的设计和选择阶段。2006年10月23日，中共中央政治局进行第三十五次集 体学习，探讨医疗卫生体制和卫生事业发展。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授和中华医学会副会长刘俊教授，就"国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业 发展"分别进行了讲解，介绍国外医改经验和我国卫生事业的关系。在这次学习会上，胡锦涛提出，要坚持医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健 制度，进一步推动了医疗改革探索如何实现医疗保障体制"公益化"共识的形成。[28] 这次学习会的选题和时机由最高决策者倡议，参与医改的各主要决策部门和讲解人为这次学习会进行了长达3个月的沟通和酝酿。参与沟通与酝酿的不仅有卫生 部，还包括国家发改委、财政部、人力资源和社会保障部等医改协调小组的其它决策部门。这是整个医改政策制定过程中，决策者正式借助政策研究专家的视野，从 理论与比较的视角分析医疗服务公益性实现形式的最初探索，也是各决策部门之间展开内部磨合、辨明改革路径的第一次碰撞。[29]这次学习会，对于此后各阶 段政策制定者在更大范围内集思广益、听取专家的意见产生了十分重要的示范作用。 虽然胡锦涛的讲话表明决策层已就医药卫生事业的公益性、必须强化政府职责以及增加财政投入等大的原则达成了基本共识，但如何使政府投入有效地转化为医 疗卫生服务公益的最大化，并没有现成的方案。因此，与前一个阶段相比，在备选方案的设计阶段，决策者更需要的是从建设性的角度寻求一套适合国情的方案。在 这种决策需求的驱动下，许多隶属于大学的政策研究机构以及部分国际组织的医疗卫生政策专家、国外政府的医疗卫生政策顾问开始进入政策制定的过程，成为这一 阶段影响政策制定的主角。 从20世纪90年代末期开始，学术性政策研究群体从未间断过与政府部门的合作，但过去的合作主要以个别部门为基础，针对政策制定的某个特定环节提出具 体谏言，是分散的、非常规的合作。例如2006年医改启动前后，卫生部曾对外发布九个研究课题，清华大学、复旦大学、华中科大、大连医科大学等"外脑"都 曾不同程度地参与其中。[30]而在医改协调小组成立后的新阶段，公共政策研究群体与决策部门开展合作的平台以及前者发挥影响的渠道，都发生了明显变化。 合作对象开始转变为部际协调机构，目标是形成政策制定的综合方案，是统一的、常规化的合作。决策者不仅通过各种方式广泛倾听来自国内外大学、国际组织以及 国外医疗卫生政策专家的意见，而且以医改协调小组为平台，正式委托政策研究机构进行独立平行研究并提交各自的方案。 2007年2月，医改协调小组正式委托六家国内外机构开展"中国医药卫生体制改革总体思路和框架设计"的独立平行研究，[31]要求在三个月之内拿出 代表各方观点的医疗体制改革方案。这六家研究机构的选择，由国家发改委和卫生部商定，综合考虑各机构研究能力和学术积累，也考虑政府与民间(大学)兼顾、 国内外兼顾，甚至考虑到南北方兼顾。最后决策者将在六大方案的基础上博采众长，拟订出初步医改方案。每个受委托机构都接到了正式的委托函，并由一个分管领 导牵头、组织多方面的专家组成课题组。2007年4月底，这六家机构提供的六个备选方案报告汇总上交到医改协调小组。[32] 在此期间，作为计划外方案的提供者，北京师范大学、中国人民大学、清华大学、中国社会科学院等部门的政策研究机构，也纷纷组织力量展开独立研究，并主 动挤入政策制定的轨道。其中北师大的方案和人民大学的方案在六套计划内方案上交之前，就已经面世，前者经财政部、人力资源与社会保障部推荐，被医改协调工 作小组正式追加委托，而后者进入政策轨道的过程，具有更为特别的意义。2006年下半年，中国人民大学"卫生医疗体制改革与发展研究中心"成立，这一机构 在没有获得任何部门委托的情况下，针对医疗改革的几大重点政策领域，花费5个月开展了独立研究，至2007年初就已完成了后来所谓"第8套医改方案"的草 案。为了获得决策者的注意，这一机构的负责人又主动组织内部研讨会、邀请相关部门决策者参加、向决策部门主要领导递交报告，最终获得了重视，应邀作为独立 方案的提供者，参加2007年5月份召开的钓鱼台集体评审会。[33] 在这一阶段，隶属于学术部门的政策研究群体，围绕到底应该"补供方"还是"补需方"，以及通过何种机制实现"补供方"和"补需方"等原则问题，进行了 激烈的辩论，基本形成了"政府主导"与"市场主导"两个派别。他们之间争论的核心是：在医疗服务的市场中，竞争机制到底能发挥多大作用。这种争论不仅出现 在不同政策研究机构和不同课题组之间，甚至同一研究机构或课题组内部也出现了分化。这背后，既有不同学科背景形成的认识视角的差异，也有不同意识形态因素 造成的冲突。 表2. 政策内部酝酿阶段的主要参与者   不同政策研究群体内部的互动以及它们与其他参与者之间的互动意义重大，结果是大大增加了中国医疗改革的备选方案，为决策者提供了更多的政策选项。 2007年5月29-30日，医改协调工作小组在钓鱼台召开评审会，16个相关部门的副部级官员到场，讨论了这八家机构提供的医改方案以及某金融公司提供 的半套方案，共八套半方案。评审大会由国家发改委和卫生部领导主持，各方案主笔人一一陈述各自方案的观点，并由应邀参会的国内外专家逐一点评，展开讨 论。[34]这次会后由中国社会科学院某课题组对所有方案进行了综合评估并做反馈。[35]此后，清华大学刘远立教授的团队又向医改小组提供了"第九套" 方案，这套方案倾向于帮助决策者从国际经验中找到合适的借鉴，而该方案进入政策制定轨道的过程同中国人民大学课题组有着异曲同工之妙。[36] 至2007年9月，决策者在综合各家方案的基础上形成了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案(征求意见稿)》，[37] 次年2月，经国务院常务会议讨论通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》初稿，最终确定了新医改的财政投入将"兼顾医疗服务供方和需方" 的基本思路和总体框架，[38]标志着政策制定的备选方案设计和选择阶段告一段落。与此同时，这些来自国内外大学、国际组织的政策专家参与医疗政策制定频 度最高的黄金期也基本结束。以学术论文中"医疗改革"议题出现的频度作为衡量学术界对医改议题关注度的一项指标，2006-2007年恰好是实际政策制定 过程中学术性政策研究群体参与频度最高、影响力度最大的阶段。2008年2月以后，随着政策制定进入内部酝酿阶段，学术性研究群体对医疗问题的关注度也随 之下降(图1)。 图1. 中国学术界对医疗改革议题的学术关注度 资料来源：CNKI学术趋势检索[39] 综合来看，这一阶段政策研究群体参与医改的主要方式是用"事实"和"论证"说话。以学术部门为主体的政策研究群体，其人才优势在于长期从事学术研究， 具有深厚的理论修养和良好的方法训练，他们和国际组织的政策专家均熟悉国外医疗改革的经验，长期的积累形成了良好的历史与比较分析视野。这些素质决定了他 们在为决策者辨明改革的理论基础、提供多种政策选项方面，具有无可比拟的优势，适应了这一阶段政策制定的需要。但从这一阶段开始，相关利益团体也开始频频 接触一些已经进入政策制定过程的专家，[40]开启了此后很长一段时期部分政策研究群体和相关利益组织的"蜜月"之旅。不过，由于中央坚持广开言路的原 则，使得政策制定最终没有被少数研究者引导到歧路上去。 3. 政策内部酝酿阶段的参与(2008年2月-2008年9月) 2008年2月《意见(征求意见稿)》初稿产生，提出了改革的基本思路和总体框架，政策制定的主题随即转移到在"兼补医疗服务供方与需方"的基础上进 一步研究"如何补、补多少"等具体问题，而这将涉及到有限的财政资源如何分配、各部门职能如何协调、各方面利益又如何兼顾的问题。因此，在很大程度上，这 一阶段的工作既是一个如何通过职能调整和制度设计，将基本原则转化为可操作性方案的理性探究过程，又是一个如何稳妥地协调各部门职能、平衡各方面利益，使 方案为各方所接受的政治互动过程。 在这种情况下，中国政府选择了以政策的内部酝酿为原则，通过各决策部门主导、政府内部各层级政策研究机构相配合的方式，积极有序地征求体制内外各方面 的意见。一方面，按照国务院的规定，围绕群众最关切的问题，对改革的目标和主要措施，进行了研究和测算，实际上是通过调动体制内各方面的积极性进行政策协 调，将前期形成的各项基本思路转化为更具体的、可操作性的政策步骤；另一方面，中央要求在可控的范围内，稳步平衡各方面的利益和诉求，尤其是在中央与地方 之间、不同政府部门之间、公共利益与商业利益之间进行平衡，通过充分沟通和协商寻求最大共识。受到这一阶段政策制定内在需求的影响，政府内部各层级的政策 研究群体开始进入政策制定过程，成为这一阶段影响政策酝酿的重要力量。 在这一阶段，主要决策部委下属的政策研究机构协助本部门进行了大量调研工作。他们从实际出发对方案的可操作性进行了反复论证，并就如何实现基本原则向 决策者提出了更具体、也更具操作性的建议。但是由于他们与职能部门之间的隶属关系，其政策分析往往不可避免地带有部门视角的色彩，因此围绕部门之间的分 歧，他们常常会成为本部门借助分析说服其它政策倡导者的工具，在独立性方面打了折扣。[41]但他们是唯一既熟悉本部门职能、又能够代表本部门政策视角的 研究群体，他们的参与不仅为检测前期形成的原则和框架提供了必要理据，而且为体制内部围绕有争议的政策议题进行协调、沟通、细化、深化创造了条件。 表3. 医改过程中主要部委下属的政策研究机构   随着中央向全国各省、市、自治区征求意见，各级地方政府下属的政策研究机构也开始参与其中。由于对地方层面的实际情况比较了解，他们在这一阶段的作用 是配合地方政府有关部门就修改后的《意见(征求意见稿)》初稿向中央反映地方情况，表达地方需求。除了自下而上的反馈外，中央也通过自上而下的方式直接到 地方征求意见。例如2008年9月，卫生部组成10个调研组分赴全国不同省份，围绕深化医改的十个专题展开调研，目的是在完善医改方案初稿、制定医改配套 政策的过程中，尽量吸纳基层的意见、建议和成功经验。这次调研除了组织卫生部政策与管理研究专家委员会的专家随行外，部分地方政策研究机构的代表也参与了 调研和座谈，及时反映了地方实际问题及政策建议，这些意见最终被带回北京。[42] 在这一阶段，部分中央直属的政策研究机构也参与其中，并发挥巨大作用。例如，国务院参事室针对《意见(征求意见稿)》初稿有关公立医院改革试点措施不 够具体、操作性不够强等问题，于2008年7月成立了公立医院深化改革专题调研组，先后对全国九省市的部分公立医院改革情况，进行了为期5个月的独立调 研。这次调研，既是针对涉及全局、关乎改革成败的重大问题，也是针对那些部门分歧最大的议题。由于时机选择很好，与国务院的改革步骤相吻合，这次调研为最 终决策提供了非常关键的政策性意见。[43] 到2008年10月国务院常务会议决定向全社会公开征求意见的时候，经过一年多体制内广泛征求意见，《征求意见稿》初稿已经进行了反复修改，使之在健 全基本医疗保障体系上更加细化，具有相当强的操作性。 综合来看，这一阶段的主角是传统的政府智库。与其它类型的研究机构相比，中央部委下属的政策研究机构，更熟悉政府部门的职能和内部运作，有利于他们将 决策者提出的宏观改革思路转化为具体政策方案。而国务院参事室的优势在于身份"超脱"，不代表任何部门利益，而且拥有"直通车"优势，他们可以针对那些分 歧最大的问题进行独立调研并提供独立报告。此外，政府内部各层级政策研究机构则承担了反映体制内各方面意见和局部诉求的功能，经由他们，地方实际情况和好 的经验、意见被带到中央，并被吸纳到政策中来。 4. 政策公开征求意见阶段的参与(2008年10月-2008年12月) 2008年10月，修订后的《意见(征求意见稿)》发布在互联网上，公开向全民征集意见。政策制定开始从内部延伸到外部，从体制内半开放状态转化为全 社会范围内的开放状态。通过公开征询意见，决策者希望达到三个目的：1)使新的改革方案获得更广泛的民意基础；2)检测社会各方面尤其是各相关利益群体对 改革方案的反应，进一步平衡各方面的正当利益诉求；3)通过集中全社会的智慧，完善方案，为方案最后出台做好准备。因此，这是整个医改政策制定过程中社会 各方参与最广泛、各方面互动最频繁的一个阶段。 在这一阶段，几乎所有的政策研究群体又重新回到舞台的中央，开始基于不同目的、通过不同渠道参与对《征求意见稿》评头论足。除了通过网络的方式提出意 见外，他们还试图动用各种资源来影响公共舆论，进而影响决策者。这一阶段表现最活跃的是部分对市场机制深信不疑的独立政策研究者和部分来自学术部门的研究 者们，他们通过网络、论坛以及接受媒体访谈等方式，表达了对于方案几个关键政策环节没有坚持彻底的市场主义的失望。 相关政策研究群体与有组织利益团体的合作与互动，在这一阶段达到空前程度。2008年10月《征求意见稿》出台的第二天，北京某公共政策研究中心的学 者们就组织了一个集中记者见面会，邀请重要的商业媒体集中接受采访。受邀参加这次见面会的还有中国某医药企业协会的代表，他们共同向媒体释放信息，影响舆 论的发展。[44]与此同时，有组织利益团体也积极展开了一系列活动，邀请它们青睐的政策专家的参与，包括组织各种形式的"媒体见面会"和多渠道"上书" 等。这些活动，不仅是有组织利益团体联合政策研究群体向公众和决策者表达行业利益诉求的方式，而且此后的发展证明，这些活动也是更大规模的有组织利益团体 在政策出台前夕向中央"上书"活动的前奏。[45] 综合来看，决策者这一阶段最主要的目的是向全民公开征求意见。由于前一个阶段采取了政策内部酝酿的方式，使得除政府内部智库以外的绝大多数政策研究群 体和相关利益集团的代表没有获得系统影响政策制定的机会。《意见(征求意见稿)》一经公布，相关政策研究群体和有组织利益团体无疑会充分利用这一机会，公 开表达其政策主张或利益诉求。这期间，绝大多数政策研究群体是基于公益的需要，从建设性的角度对方案提出了意见，虽然部分研究者或基于意识形态的一致性， 或基于利益的缘故，与有组织利益团体之间展开互动，但已经不能改变政策的大方向。相反，这种有限的互动在客观上有利于正当利益的表达，使即将出台的方案可 以更加兼顾各方面的诉求。 5. 政策最后出台阶段的参与(2009年1月-3月) 2009年12月，中央医改领导小组成立，由一位分管副总理担任组长，政策的主要制定者由各职能部门转为中央最高决策机构。最高决策者通过中央集中决 策机制，全面审议并吸收政策酝酿阶段的各种意见，统筹协调政策制定中的重大问题，综合平衡各方面的利益、诉求，坚持原则、把握方向，推动了政策的最后出 台。 在这一阶段，参与政策制定的主要研究机构是中央政策研究室和国务院研究室。作为中共中央和国务院层次的最高政策研究机构，他们具有其他类型的研究机构 所不具备的独特优势。首先，这两个机构独立于各政府职能部门，直接为最高决策者服务，超脱性比较强。其次，他们一直参与党和国家重大方针、政策的文件起草 工作，几乎所有即将出台的重大文件均需经过他们的最后统稿，因此他们更能从全局出发对文稿进行审议。最后，他们是最接近最高决策层的政策研究机构，进言的 渠道非常畅通。这两个高层研究机构适应了这一阶段政策制定的内在需求，协助最高决策者综合审议了各种意见，同时发挥了部门协调的作用，对出台之前的文件最 后把关，使文稿充分落实了中央的执政理念。 由于这一阶段关系文件的最后出台，相关有组织利益团体开始更频繁地组织起来向决策者传递意见，希望在出台前夕能够改变《意见》的某些提法。这期间他们 除了进行有组织"上书"、利用影响"两会"代表议案的形式给决策者施加压力外，某些有组织利益团体还通过各种方式向国务院政策研究机构直接反映对方案终稿 的意见。[46]然而，具有超脱性的最高决策者和中央政策研究机构坚持了正确的方向和原则，在吸收了其正当利益诉求和合理意见的同时，没有理会那些代表极 端特殊利益的声音。事实说明，中央政策研究机构的参与起到了综合协调的作用，为政策最终出台画上了完美的句号。 五、结论 以新一轮医疗改革的政策制定为例，中国政策研究群体参与中央政府重大公共政策制定的过程与模式正在发生重大变化。 一方面，与改革开放之前30年甚至改革开放以来前20年相比，今天中国政府在重大社会政策制定方面，开始越来越多地广开渠道问计于政府内外的个人和组 织，尤其将对专业政策研究群体的咨询作为新时期中央提高政策制定水平、保持社会经济政治长期稳定发展的重要手段。医改的经验表明，中央决策者吸收政策研究 群体意见的方式已经发生很大变化。咨询的主体已经不再局限于由个别党政领导人或个别部门，而是更加开放，涵盖了整个体制，这与早期研究中关于中国经济、外 交、安全政策等各领域的政策制定模式已不可同日而语。咨询对象的选择也已经不再仅仅局限于党政内部的政策研究机构，而是扩大到包括民间政策研究机构、学术 性研究机构甚至国际组织等更广泛的政策研究群体。 另一方面，除政府内部智囊以外，更大规模的、以知识互补为特征的政策研究群体在中国已经崛起。从医改的个案来看，各类公共政策研究群体参与政策制定的 广度，以及他们对政策制定所产生的实际影响，不仅在中国重大政策制定的历史上是罕见的，即使和其它国家和地区相比，也毫不逊色。在参与模式上，各政策研究 群体不再局限于通过影响个别党政领导人获得影响政策的机会，而是通过更广泛的渠道进入政策制定的轨道。政策制定的过程也不再仅仅局限于少数官方智囊与不同 决策部门之间的互动。[47]相反，为了创造条件进入政策制定轨道，直至影响政策的最后形成，不同政策研究群体之间、政策研究群体与其他参与者之间，在政 策制定的不同环节展开了充分的互动，内容之丰富，超乎人们的想象。中国新医改的经验表明，与人们常说的"独立性"相比，中国政策研究群体的明显优势在于"互补性"和"综合性"。这既包括知识结构方面的互补性和综合 性，也包括利益整合机制方面的互补性和综合性。 在知识结构方面，新医改的过程揭示，中国不同类型的政策研究群体显示出不同的比较优势。他们中间，既有民间政策研究机构，又有官方党政研究机构；既有 学术性的研究机构，也有部门性很强的政策研究机构。有的偏重理论，具有历史与国际比较的视角；有的偏重实践，具有将政治理念转化为可操作方案的经验，还有 的偏重综合，具有整合不同视角、协调不同方案的特长。这种搭配才真正适应了重大政策制定的需要，它既有利于形成多元化政策视角，又有利于观点与立场的互补 和平衡，从而保证决策的质量；它既有利于展开充分的辩争，又有利于适时控制不必要的纷扰，从而保证决策的效率。 在利益整合方面，新医改的过程揭示，中国的政策研究群体在很大程度上代表了中国社会各方面的意见和利益诉求。他们中间，既有局部利益的代表，也有整体 利益的代表；既有中央性质的，又有地方性质的；既有对群众需求反映敏锐的社会层面的代表，也有对国家体制和宏观政策把握能力很强的国家层面的代表。在整个 政策制定过程中，不仅中央通过"自上而下"的方式广泛问计于政策研究群体，而且这些政策研究群体也在多个环节通过"自下而上"的方式，将局部的情况和利益 诉求反映到中央决策者那里，很好地发挥了利益和意见整合功能。 总之，政策研究群体参与中央重大政策制定的过程与模式说明，一方面，中国的政策研究群体对决策过程的参与和影响，受惠于中国独特的体制和运作机制，另 一方面它反过来又对中国的政府体制，尤其是中央决策体制产生了深刻影响。纵观新医改政策制定的全过程，由于每个政策环节都有政策研究群体的参与，这不仅提 升了政府决策的科学化水平，而且广泛的参与和充分的互动，也在很大程度上改变了政府部门之间的传统协调机制，除了更多的信息进入决策层从而增强了部门沟通 的基础以外，也使得各决策部门不得不认真对待各方面的压力，有助于中央直接回应民众所关注的问题，合理平衡各方的利益，调动和吸纳更广泛的政治参与。从更 大的意义上说，中国政策研究群体对重大社会政策制定的实践表明，中国正在以自己独特的方式践行其民主、科学、有效执政的理念。 * 作者简介：王绍光，香港中文大学政治与行政学系讲座教授，清华大学公共管理学院长江讲座教授；樊鹏，中国社会科学院政治学研究所助理研究员，中国驻德国大 使馆三等秘书。 [1] 中国从经济政策到社会政策的历史性转变，参见王绍光："大转型：1980年代以来中国的双向运动"，《中国社会科学》，2008年第1期。 [2] 20世纪80-90年代卷入中央政策制定过程的政策研究群体主要是直接附属于党政机关的政策研究部门，90年代政府政策咨询的范围有所扩大，政策研究群体 的种类也开始增多，但政策研究群体多通过获得个别党政领导人的认可从而可能影响政策的制定。关于这一时期智库参与经济政策制定的研究参见Barry Naughton， "China's Economic Think Tank： Their Changing Role in the 1990s，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 625-635；智库参与公安政策制定的研究参见Murry Scot Tanner， "Changing Windows on a Changing China： The Evolving 'Think Tank' System and the Case of the Public Security Sector，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 559-574.；智库参与外交政策制定的研究参见David Shambaugh， "China's International Relations Think Tanks： Evolving Structure and Process，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 575-596； Bonnie S. Glaser and Phillip C. Saunders， "Chinese Civilian Foreign Policy Research Institutes： Evolving Roles and Increasing Influence，" The China Quarterly ， no. 171， 2002， pp. 597-616； [3] 有关新世纪以来中国政府加强政策咨询的研究，参见Jean-Pierre Cabestan， "Is China Moving Towards 'Enlightened' But Plutocratic Authoritarianism？" China Perspectives， no. 55， 2004， pp. 21-28； Steve Tsang， "Consultative Leninism： China's New Political Framework，" Journal of Contemporary China， vol. 18， no. 62， 2009， pp. 865-880. [4] James A. Smith， The Idea Brokers (New York： The Free Press， 1991)； Andrew Rich， Think Tanks， Public Policy， and the Politics of Expertise (New York： The Cambridge Press， 2004)， p. 7. [5] Kent E. Calder and Mariko de Freytas， "Global Political Cities as Actors in Twenty-First Century International Affairs，" The SAIS Review of International Affairs， Vol. 29， No.1， 2009， pp. 80-97. [6] 新医改方案吸收了"10家政策研究机构"的说法，来自卫生部长陈竺在国际医学界权威期刊《柳叶刀》上的评论。参见Chen Zhu， "Launch of the Health-care Reform Plan in China， " The Lancet， Vol. 373， April 18， 2009， pp. 1322-1324. [7] 朱旭峰：《中国思想库：政策过程中的影响力研究》，北京：清华大学出版社，2009年。 [8] 一项旨在对各国公共政策研究机构影响力进行排名的报告，提出中国的政策研究机构仅74家，这无疑大大低估了中国公共政策研究群体的规模与实力。参见 James G. McGann： "The Leading Public Policy Research Organizations in The World， 2008，" ， 2010年8月最后浏览。 [9] Barry Naughton， "China's Economic Think Tank： Their Changing Role in the 1990s". [10] 根据本研究对各层级社会科学院网站所公布的研究人员数字估算，除中国社会科学院约3200名研究人员外，31个省级单位社会科学院研究人员配备约500 人，市级(包括副省级城市)1000人，其他城市的社会科学院约600人，总数接近10000人。 [11] 参见中华人民共和国教育部：《2008年全国教育事业发展统计公报》，，2010年8月最后浏览。 [12] 例如广东佛山市，在综合改革试验中率先在县区一级组建决策咨询和政策研究室，负责本县区内部体制改革、发展战略、政策咨询、民意调查等问题的研究。参见中 共佛山市委政策研究室："我室加强与新组建的顺德区决策咨询和政策研究室交流"，，2010年8月最后浏览。 [13] 陈进玉："论政府参事调查研究的若干方法"，，2010年8月最后浏览。 [14] 童禅福："整合资源咨询国是是做好新时期参事工作的必由之路"，，2010年8月最后浏览。 [15] 参见国务院参事室官方网页，，2010年8月最后浏览。 [16] 新华网："国务院公布《政府参事工作条例》"，2009年11月9日，，2010年8月最后浏览。 [17] 征求意见网页，见 ，2010年8月最后浏览。 [18] 李菊石，"中国公共卫生的危机"，2002年8月20日，http：//www.zazhi2.org/2002/zs0205c2.txt；周雁翎， "差异悬殊：中国卫生保健事业面临严峻挑战" 《中国改革》2002年第4期；胡琳琳，"从不公平到更加公平的卫生发展：中国城乡疾病模式差距分析与建议"，《中国国情报告》2002年，第84期。 [19] 王绍光，"中国公共卫生的危机与转机"， 《比较》第七期 (2003年) [20] 参见国务院发展研究中心主办：《中国发展评论》，2005年3月增刊第1期，目录参见，2010年8月最后浏览。 [21] 访谈，国务院发展研究中心社会发展部某干部，2009年8月4日；访谈，国务院发展研究中心社会发展部某干部，2009年9月19日。 [22] 王世玲："智库与医疗改革的博弈"，《21世纪经济报道》，2009年4月15日。 ，2009年6月最后浏览。 [23] 访谈，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人，2009年7月28日。 [24] 李玲："北大课题组宿迁医改调研报告(上)"，《中国青年报》，2006年6月22日。，2010年8月最后浏览；李玲，"北大课题组宿迁医改调研报告 (下)"，《中国青年报》，2006年6月23日，，2010年8月最后浏览。 [25] 访谈，北京大学经济研究中心某教授，2009年9月18日，北京；访谈，中央政策研究室某干部，，2009年9月19日。 [26] 本研究访谈了解到，并没有证据表明这一阶段独立政策研究者的活动受到了相关利益集团的影响，直到医改的第二个阶段，即2007年2月以后进入医改备选方案 的设计和选择阶段，相关利益团体才开始与部分政策研究专家进行深入接触，以便影响政策的走向，详见后文。 [27] 有关中国公共政策议程设置中"借力"模式的讨论，参见王绍光："中国公共政策议程设置的模式"，《中国社会科学》2006年第5期。 [28] 有关中央政治局集体学习制度的情况，参见杨友明："一项关系党和国家事业兴旺发达的战略任务：中共中央政治局集体学习述评"，《学习时报》，2009年5 月25日。有关第35次中央政治局集体学习的情况，参见新华网文章："胡锦涛强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度"，2006年10月24日。 ，2010年8月最后浏览。 [29] 访谈，北京大学经济研究中心某教授，2009年9月18日星期五下午。访谈，卫生部某干部，2009年9月22日。 [30] 访谈，卫生部某干部，2009年9月22日。 [31] 这六家机构包括国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织，以及知名的国际咨询机构麦肯锡。 [32] 访谈，国务院发展研究中心社会发展部某负责人，2009年8月4日。 [33] 在此之前，某关键部门的领导建议人民大学将报告修改后作为正式方案参与医改方案的研究、讨论，另一个部门的领导则专程来人民大学调研，直接听取汇报，还有 某决策部门的领导安排相关司长、处长直接约见课题负责人座谈。访谈，中国人民大学医改研究中心某负责人，2009年8月4日。 [34] 原则上国内课题组由国外专家评议，国际组织课题组则由国内专家评议。 [35] 2008年底《征求意见稿》出台之前，中国社科院已经形成了独立的综合评估建议。10-11月份之间，研究小组将一份大本的《评估建议》分别递交中央政策 研究室及国务院研究室；2008年12月国务院医改领导小组成立后，他们又向医改领导小组办公室递交了10份《评估建议》。与此同时，该研究小组也利用院 内的特殊渠道，形成了几类内容长短不一的内参和要报，其中将2000-3000字的内参分送到了每一位中央政治局委员和省部级干部的案头。访谈，中国社会 科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人，2009年7月28日；访谈，中国人民大学医改研究中心某负责人， 2009年8月4日。 [36] 清华大学"第九套"方案的主要制定者从医改课题招标开始，就利用和哈佛大学的合作资源，自己出资低调研制方案，拟定在"时机成熟的时候上交"。方案上交 前，卫生部主管官员就曾多次约请方案的主要制定者进行当面交流和沟通，希望借助这一方案能从国际经验中找到合适的借鉴。参见"十年医改路回顾：从中央制定 到问计民间"，《第一财经日报》，2007年12月13日。 ，2010年8月最后浏览。 [37] "卫生部：医改基本思路总体框架初步确定"，《中国青年报》，2007年12月27日。 ，2010年8月最后浏览。 [38] "三年磨一剑--我国深化医药卫生体制改革大事记"，中央政府门户网站要闻，2009年4月6日发布。 ，2010年8月最后浏览。 [39]，2010年8月最后浏览。 [40] 通过访谈了解到，2007年春某受托方案出来之后，包括国内和国际医药产业的代表就开始找到方案负责人，寻求合作。又如某国内医药企业管理协会，也是在同 期开始找到某政策研究机构负责人，希望以中心为平台，资助他们展开讨论并影响舆论，而这一中心后来参与了中国社科院对医改方案的综合评估工作。访谈，中国 经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人， 2009年7月28日；访谈，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(IDPAC)某政策负责人，2009年11月20日。 [41] 访谈，中国疾病预防控制中心研究院某研究员，2009年9月18日；访谈，财政部财政科学研究所某干部，2009年10月3日。 [42] "卫生部围绕医改组织10个专题调研"，新华网新闻，2008年11月10日。 ，2010年8月最后浏览。 [43] 这次调研，从中央到地方，召开了60多场座谈会，前后访谈了900多人，直接听取了各地政府部门的意见、大量院长、医生、护士的意见，甚至走访了长期患病 家庭、农民工、离退休人员和街道社区的代表。访谈，国务院参事室独立调研组某成员， 2009年12月9日。 [44] 访谈，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心某负责人， 2009年7月28日。 [45] 这一阶段有组织利益团体组织了各种形式的"上书"，获得了中央决策者的回应。例如因《征求意见稿》明显忽略了药品流通领域全国30多万家零售药店的利益， 激起了这一群体的巨大反弹。2008年11月中国医药商业协会组织全国33家医药协会进行了一次联合"上书"，这次上书引起了最高决策者的注意。最后由国 务院主管副总理专门签署意见，安排各相关部委组织人力，当面倾听企业与行业协会的意见，并吸收了其中合理的要求。访谈，中国医药商业协会某负责人， 2009年9月1日。 [46] 访谈，中国医药企业管理协会某领导，2009年9月9日。 [47] 有关80年代中央政府内部研究机构与官僚部门之间关系的研究，参见Nina P. Halpern， "Information Flows and Policy Coordination in the Chinese Bureaucracy，" in Kenneth G. Lieberthal and David M. Lampton eds. Bureaucracy， Politics， and Decision Making in Post-Mao China， Berkeley： University of California Press， 1992， pp.125-150. Halpern提出了"竞争性说服"(competitive persuasion)的理论模型来描述这一时期政府内部智囊与决策者之间的关系，这一理论模型与同时期李侃如针对中国中央政府的决策体制提出的"商讨系 统"(Bargaining system)遥相呼应。有关90年代政府内部研究机构与官僚部门之间关系的研究，参见Barry Naughton， "China's Economic Think Tank： Their Changing Role in the 1990s". 

医疗外交一直是中国走向世界时的先行者。自1963年应阿尔及利亚政府之邀派出第一支医疗小队以来，中国已向亚洲、非洲、拉丁美洲、欧洲和大洋洲的69个国家派出20679名医生。其中最主要的受援方为非洲，这是中国在1949年后，为在反殖民运动中扩大政治影响力，寻求独立于西方帝国主义的国家联盟的直接成果。 而在过去的50年间，中国全球医疗援助的意图已发生了改变。如今的中国政府已认识到，参与国际医疗援助可建立中国作为全球福利贡献者的形象。而中国经济的持续高速发展，也有赖于非洲和拉丁美洲丰富的自然资源。既然早期基于支持民族解放的医疗外交已有深厚基础，那么现在中国则可借由那些非传统的安全威胁——比如海外疫情，来培养其“软实力”，维持国内稳定和经济增长。 2003年的SARS疫情让中国政府意识到全球性卫生问题的严重性。自那时起，中国就开始有意识地将其医疗外交的版图向那些可发展紧密经济联系的地区扩展，尤其是东南亚以及非洲、拉美一些资源丰富的国家。中国提供的医疗援助包括医疗基础设施的建设、中医的传播、对当地医疗专业人员的训练等。在海地、智利的地震以及尼泊尔、巴基斯坦洪灾时，中国都在人道救援上做出了积极的行动。 中国在有限的资源条件下，实现了国内卫生水平的大幅度提升，这对其他发展中国家是很好的借鉴。但同样也有很多因素制约着中国在全球医疗事业中的脚步，中国已超过日本，成为世界第二大经济体，这就意味着富起来的国民要求更好更多的医疗资源。同时城乡差距也是前所未见的，如今的中国依然有1.5亿人生活在贫困线以下。中国网民认为，比起非洲，这些国民更需要政府的援助。同时，中国并无一个如美国国际发展中心那样的机构来专门从事医疗外交。由于医疗援助往往是商务活动的一部分，中国的商务部、卫生部以及省级医疗部门都参与到了这一过程中，这种状态使得中国的医疗援助组织化程度低并难以评估。 尽管中国当前的医疗外交战略已逐渐重视透明和合作，但“不干涉内政”依然是其参与全球健康问题的核心信条。中国无政治附加条件式的援助，限制了系统解决援助国问题的机会，因此面临着国际社会的压力。但它依然受到那些正在经历政治挑战的国家的欢迎。 以非洲为例，中国2009年对非洲的援助额较2006年已翻倍。调查显示非洲大部分国家的国民对中国很有好感。同时对国内的制药工业来讲，非洲是稳步成长的市场。中国对非洲的医疗产品出口额已从2001年的1.9亿上升到2009年的11.4亿。 对美国而言，中国海外医疗援助同样提供了潜在的合作空间。艾滋、肺结核，霍乱以及世界银行的援助项目上，美中两国应增加合作，并就透明化和政府责任等问题展开更广泛的对话。   CSIS 全球健康政策中心 2010年12月发布 （该中心将于2011年3月召开讨论如何推动美国在全球卫生事业中的领导者地位。）

中国曾是受到毒品危害最为严重的国家。19世纪中叶，西方殖民主义者强行向中国输入鸦片，新中国成立前，有100万公顷的罂粟种植，30万人以贩毒为业，吸毒总人数大约为2000万。以当时人口总数5.4亿计，平均每27个人当中就有一个是瘾君子。新中国成立后，3年时间，就基本禁绝了为患百余年的鸦片烟毒。
30年后，中国的毒品问题又开始面临新的挑战。1991年，中国登记在册的吸毒人数是14.8万人，1992年为25万人，1994年为38万人，1995年为52万人，1997年为54万人，到2008年底，已达112.7万人。如果按每一显性吸毒人员背后至少有4名隐性吸毒人员的国际惯例计算，国内的实际吸毒人员已达450万之众。

精神动力学心理治疗和精神分析在中国的发展历程Sverre Varvin (挪威) and Alf Gerlach (德国)历史  中国对于精神分析和精神动力学、精神分析治疗实践的兴趣可以说有一个既漫长也短暂的历史。说它漫长可以回溯到1912年，那年章博士写了关于弗洛伊德的精神分析的文章。随后，中国对于精神分析的兴趣不断增加，不仅仅体现在临床治疗学科上，还体现在政治、文学、哲学以及其他与精神分析理论相关的学科方面。1929年弗洛伊德的第一批著作被翻译，如群体心理学和自我分析（1921），随后弗洛依德的一些重要著作也陆续被翻译如"一个自传的学习"（1925）在20世纪30年代，有一名在中国接受过精神动力学取向心理治疗培训的精神科医生叫戴秉衡，他于1935-1939年期间一直在北京协和医学院工作，后来他又接受了分别来自纽约和芝加哥的精神分析师H.S.Sullivan和 L. Saul的培训，并将他的经验通过教学、督导以及培训治疗等方式传递给他的同事们(Gerlach 2003)。Adolf Joseph Storfer是一个从维也纳流亡到中国的犹太人，作为一名精神分析师，他来到上海后发表了一些关于精神分析的文章，对中国精神科医师和知识分子有很大的影响(Plänkers, 2010).，在1920年到1949年期间，中国哲学界、文学界和评论界都较认同精神分析的观点，一些哲学家，心理学家和文学评论家翻译了弗洛伊德和其他精神分析学家的很多著作。精神分析学派的观点被很多著名的作家运用。比如中国的心理学家高觉敷翻译了弗洛伊德的著作《精神分析引论》，并且写了关于这门新科学的重要报道(Gerlach 2003)。在20世纪30年代，中国对于政治和精神分析的兴趣与一些欧洲国家的发展情况相似。在1936年Wilhelm Reich所著的"辩证唯物主义和精神分析"在中国出版，中文标题名为"精神分析学批判"，在1940年由R.Osborn所著的"弗洛伊德和马克思"在中国以"精神分析学与马克思主义"的标题出版。在中国的培训项目说精神分析在中国的历史较短暂，是将发展历史从1983年开始算起，当时德国精神分析师被邀请到广州做报告和研讨会，他们同时参加了关于海南岛癔症大流行的精神病学研究。从1997年到1999年，来自中德心理治疗学院的德国分析师小组为中国精神病学家和心理学家提供了精神分析学取向的心理治疗连续培训。他们分别在昆明、北京、上海、武汉和成都开展过培训工作。从2000年开始，在Alf Gerlach博士的带领下，德国分析师与上海精神卫生中心合作在上海开展培训，带来了为期三年的密集培训项目，它吸引了很多中国资深的精神科医生和心理治疗师参加。这个项目也得到了德国学术交流服务机构（DAAD），中德心理治疗学院、以及包括DPV、DPG和DGPT在内的德国精神分析学组的赞助，它们对各种从基础到提高培训的心理动力学心理治疗培训项目都予以赞助。特蕾沙·袁博士，作为一名具有中国背景的阿根廷精神分析师，从1995年开始在中国积极从事于精神分析心理治疗的教学工作。她在北京医科大学儿童精神病研究所开办研讨会，在北京安定医院开设课程和工作坊。她从2002年与北京安定医院的杨蕴萍教授合作开始了系统的培训项目。培训师资包括欧洲精神分析师 Bien Filet (荷兰), Sverre Varvin (挪威) and Julia Fabricius (英国)。Yuan博士在2003、2004、2005年 与Peter Loewenberg （美国)合作为香港医院管理局开展了心理动力学培训项目。紧接着，在挪威精神分析协会安排下，由Sverre Varvin 教授组织的教师队伍于2006年分别在北京和武汉开展了为期三年的连续培训项目，这个项目得到了挪威政府和北京安定医院及北京政府的共同资助。挪威项目（也包括上海的中德项目）的主要目的是为中国的心理治疗培育未来师资。这是一个"培养培训师"的项目。中挪项目已经有80-120名参加者，以水平不同分成两个组。提高组包括接受过上海中德项目数年培训的学员，这些学员是初级组学员的督导师，在后来的培训项目中，他们已成为非常合格的老师和督导师，也是在中国医院和大学中工作的重要老师。三届中挪培训班都是按如下方式组织的：-          一年两次，每次为期一周的密集培训项目，每界都以挪威师资为主，前两期包括德国师资。培训内容包括讲座，小组督导和短期密集的个人体验，也叫做"自我体验"，也可以定义为"迷你型"治疗。-          每个受训者要求完成两个治疗案例，并接受有规律的督导，一个治疗案例包括至少100次的治疗，另一个案例包括至少50次以上的治疗。督导者主要是已经过中挪项目陪训的中国同事，受训者也可以通过Skype被欧洲老师督导。-          凡参加培训项目的受训者必须要撰写一篇合格的论文。第一个培训项目于2008年结束，大多数的受训者都达到了培训要求，他们获得证书并且被中国心理卫生协会认证，他们被看作目前中国精神心理卫生系统的心理治疗培训发展的关键人物，这是一个成功的项目。基于学员在第二年结束时开始的理解和心理治疗实践能力的提高，我们看到了这种连续培训的重要性。这些项目中有几个中国受训者被邀请花一些时间（3-12个月）在德国的大学或医院的精神分析科室，或者在诸如法兰克福的弗洛伊德研究院的机构进行进一步的培训，在这些短期逗留中，他们也接受密集的个人精神分析性心理治疗。中美心理治疗协会（CAPA）自从2008年，中美心理治疗协会在Elise Snyder的领导下组织了为期两年的培训项目，包括研讨会、督导、心理治疗或者说是精神分析。其中大部分是通过Skype的视频方式完成的，这点是与德国和挪威的项目的主要区别。在过去的20年里，这些项目吸引了相当可观的兴趣，并且中国确实受益于这些尤其是德国精神分析师所做过的工作。尽管德国和挪威的项目不是由IPA组织，与IPA也没有任何联系，但是毫无疑问的是这些工作对于在中国进行恰当的精神分析培训的可能性来说至关重要。完善的精神分析培训于2008年在北京开始。其中一个重要的前提是一位IPA的培训分析师Irmgard Dettbarn医生于2007年开始在北京工作。现在中国的精神分析培训中有9位候选人，他们都是来自中-挪威和/或者中-德培训项目中的学员。现状现在，在中国有众多与精神分析相关的活动。2004年，中国精神分析协会成立，共有33位成员分别来自北京、成都、广州、杭州、哈尔滨、合肥、上海、苏州、武汉、西安。2008年，IPA中国联盟中心的成立是与IPA第一次正式建立关系。当前，中国有一些重要的精神分析工作中心：北京，北京安定医院（杨蕴萍教授，临床心理学系主任）。上海，上海精神卫生中心（肖泽萍教授，上海精神卫生中心主任）武汉，同济医科大学（施琪嘉教授，心理治疗系主任）现在作品被翻译成中文的精神分析作家包括西格蒙德.弗洛伊德、安娜.弗洛伊德、约瑟夫.桑德勒、拉尔夫. 格林森、安东尼.贝塔曼和杰里米. 毫慕斯。一个把弗洛伊德文集翻译成中文的雄心勃勃的计划由法兰克福的Tomas Plänkers医生领导。结论在过去的27年里，在中国的动力性心理治疗和精神分析发展中，IPA分析师做了很多重要的工作：1. 培训大量的精神病医师和心理学者，起源于已经演示了对一些疾病有疗效的精神分析方法。这些受训者目前有许多在精神病院、综合医院的心理治疗科、大学的临床心理系和中国政府的卫生部门起到骨干作用。2. 培训师资格，是能够教授新一代临床医生对精神分析的理解和治疗方法。3. 也许最重要的是，对咨询关系的精神分析的理解已经被证明对任何精神疾病的治疗都是很重要的。例如，已经证明药物的疗效很多依赖于医患关系的性质。这里，移情-反移情的理解对于在正确的情感氛围中治疗是不可缺少的。在精神医学中， 这点同样也适用于任何不同的治疗。可以说在其他的治疗范例中，比如认知行为治疗中，理解治疗师和病人之间的无意识互动的重要性，也就是移情-反移情，愈加重要。结果，精神分析和基于精神分析的治疗都是治疗形式和一种理解治疗师与病人关系的方式。在这个内容上，应该中肯的寻求它是否有效、它如何起效、对什么人什么起效的证据。因此，中国研究者在中国的研究是必要的。在动力学取向的中国成员中这种兴趣逐渐增加，动力学相关的研究项目已经初具规模，而IPA成员作为督导者参与其中，一个很好的例子就是关于创伤的研究和治疗师胜任能力的研究(Varvin 2010)。4. 中国精神分析师的培训在未来将成立精神分析学院和协会。在过去的27年中IPA分析师取得了相当可观的成就，在中国建立了不同水平的精神分析性心理治疗培训项目：-      在动力学心理治疗中进行了精神动力取向的心理治疗师和督导师的培训。-      帮助建立了专业组织。-      帮助在精神心理疾病的治疗中整合精神分析的治疗和理解。-      帮助实施精神分析相关研究。-      以建立精神分析培训机构为目的而进行的精神分析培训。这个工作也与中国目前正在进行的包含心理治疗作为临床心理学家和精神病学家培训内容的精神卫生改革相关。IPA分析师S. Varvin 和 A. Gerlach是这个中国法制-行政-教育体系的顾问。   总之，30年的精神动力学培训和临床工作已经在许多IPA分析师和其他分析师的帮助下，得以实现。 参考文献：GERLACH, A. (2003) Psychoanalysis - an Inspiration for Chinese Culture? Lecture, Taiwan Centre for the Development of Psychoanalysis. Taipei, May 3, 2005.PLÄNKERS, T. (2010) Adolf Josef Storfer (1888 - 1944). Ein PsychoanalytikerIm jüdischen Exil Shanghai. Shanghai, Ausstellung und Vortragsreihedes JewishRefugees Museums und des Deutschen Generalkonsulats Shanghai.Varvin,S.(2009), What do we know about what works on psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy: Research findings, clinical experience and experience from psychotherapy in China. In: CHINESE PSYCHOTHERAPY IN DIALOGUE(CPID), no 2. 

对于公众而言，要真正搞清哪些属于专家的能力问题，哪些属于专家的职业操守问题，恐怕还有相当难度，这主要是由医患双方的信息不对称造成的。医学本身就是一门专业性很强的科学，16世纪到18世纪经验医学和理性医学的齐头并进，19世纪临床医学的诞生以及实验医学的飞速发展，20世纪公共卫生事业的显著进步，都使得医学的专业化不断加强。

我们的观察基于软硬两大指标体系。硬指标方面，将从生育率、死产率、儿童发展指数、医生密度、护士与稳婆密度、饥饿指数、预期寿命诸方面讨论中国人的生命健康状况；软指标方面，从与父母同住比例、社会信任度两个方面，概括中国社会健康状况的基本事实，给进一步思考提供一些硬事实。

我国存在着大量感染状况不一致的配偶，从公开数据中无法获知这些配偶的数量，但这些配偶是艾滋病感染的高风险人群。由于我国已报告的感染者数量只是冰山一角，尚未发现的艾滋病感染者的配偶面临着更大的感染风险。在婚有配偶、有固定性伴侣的艾滋病高危人群——包括既往采供血者、血液用品使用者、性工作者、性消费者、静脉吸毒者、男男性行为者，都有可能感染艾滋病，并通过无保护的性行为，将艾滋病传给其配偶。

概述选文要点。《忧郁的文化政治》2010年3月19日出版，多篇选自Loss: the politics of mourning, David L. Eng,David Kazanjian eds.

本文是英国剑桥大学三一学院院长、诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森(AmartyaSen) 在国际社会发展联合会第15届研讨会上的演讲。文章主要提出了两点, 一是经济的繁荣在何种程度上会促进人类生活水平的提高极大地取决于各种社会政策, 包括教育设施、医疗、社会保险、社会工作的建设, 以及全社会和全世界不同人之间良好社会关系的培养; 二是社会发展中的关系必须得到经验的审查。文章对中国和印度在社会发展领域的经验进行了比较, 认为中国在1979年前在社会发展上取得远比印度更好的成绩, 但是这一优势并没有很好地保持下去, 不过, 近些年中国又开始重视社会发展, 这些分析对于我国的和谐社会建设具有启发意义。文章内容如下。

原文地址：http://www.engdahl.oilgeopolitics.net ... lu/Flu_Pope/flu_pope.htmlF. W．Engdahl 荷兰的调查记者发现，荷兰鹿特丹伊拉兹马斯大学(Erasmus)绰号为“流感博士”的艾尔伯特·欧斯特豪思教授（Albert Osterhaus），是全世界猪流感－—甲型H1N1流感大恐慌中的中心人物。欧斯特豪思不仅是被称为“制药业黑手党”网络中的核心人物，还是世卫组织（WHO）大流感事务的首席顾问，他和“H1N1疫苗”的生产体系有极密切的私人关系，并从价值数十亿欧元的疫苗产销利润里获利。 今年早些时候，荷兰议会的上议院就展开了对大名鼎鼎的欧斯特豪思的调查，追究其严重违背公众利益的行为和资金使用不当。在荷兰本国和荷兰媒体之外，只有在权威的英国《科学》杂志上，简短地提到了这项对欧斯特豪思商业行为的轰动性调查。欧斯特豪思在自己专业范围里的知识和经验是没有问题的。问题出在，他和那些大公司利益上千丝万缕的联系——那些公司从猪流感大流行中获取暴利。在2009年10月16日出版的《科学》杂志上，刊登了这样一段简短的文字：“六个月以来，在荷兰只要打开电视，人们就一定能看见大名鼎鼎的病毒猎手——艾尔伯特.欧斯特豪思的面孔，他大谈特谈猪流感流行这个问题。欧斯特豪思在伊拉兹马斯大学医药中心主持一个病毒实验室，他是流感博士。不过从上周以来，他的名声一落千丈，他被指控爆炒流行病恐慌，目的是让他自己经营的疫苗买卖更加赚钱。《科学》杂志的文章流传到媒体后，荷兰的众议院甚至为此事召开过紧急会议。”（注1）2009年11月3日， 《科学》杂志网站更新过的博客文章中说，“荷兰众议院今日拒绝了一项动议，即切断政府与鹿特丹伊拉兹马斯大学医药中心的病毒学家艾尔伯特.欧斯特豪思的一切关系，他是政府顾问，目前受到违反公众利益的指控。荷兰卫生大臣艾伯·科林克同时宣布了一项‘阳光法案’，强制科学家们公布他们与公司之间的金钱关系。”（注2）卫生大臣艾伯·科林克被指为艾尔伯特·欧斯特豪思的私人朋友（注3），他随后在卫生部网站发布了一项声明，称欧斯特豪思只不过是众多科学顾问之一，卫生部对欧斯特豪思的商业利益是“知情”的（注4）。所以呢，这里只有科学的追求和公共健康，没有发生什么出格的事件。 只要再仔细研究一下欧斯特豪思事件，我们就能看到，这位全球知名的荷兰病毒学家大概是站在一个数十亿欧元之巨的流行病欺诈事件的中心，人类被当作试验室里的小白鼠，未经彻底检验的疫苗注射到大批人身上，目前已经出现了死亡、严重的麻痹和其他伤害事件。 鸟粪大骗局艾尔伯特.欧斯特豪思决不是一条小鱼。十年以来，在每一场重大的全球病毒性疾病发生的时候，他都站在枢纽中心，其中包括神秘的香港“非典”，陈冯富珍正是从那次事件中开始了她从地方卫生官员走向WHO总干事的仕途。从欧盟的欧斯特豪思官方简历上看，他从2003年4月“非典”流行期间开始介入，调查香港呼吸道传染病的爆发。欧盟的报告说：“他再一次表现出快速行动、解决重大问题的能力。在三周之内就发现了一种新的寄生于灵猫类及其他肉食与鼠类动物体内的冠状病毒。”（注5）当“非典”病例从公众视野中消失后，欧斯特豪思的工作是向公众散布被他称为H5N1的“禽流感”的危险性。从1997年以来，欧斯特豪思一直在用一个三岁男孩的死亡病例发出警报，他说他了解到这个孩子和鸟类有过直接的接触。欧斯特豪思在荷兰和欧盟大力游说，高调宣称禽流感病毒发生了变异，并且传染到人类，因此必须采取重大行动。他声称自己是证明了H5N1能够转移到人类身上的第一个科学家。（注6）2005年在一次英国广播公司（BBS）关于禽流感的危险性的采访中，欧斯特豪思宣布，“假如病毒确实发生这样的变异，即能够实现人际传播，情况就完全不同了，一场大流行也许已经开始了。” 他还说，“有这样一种真实的可能性：这种病毒被飞鸟一直带到欧洲去。这是非常危险的，但是现在无法估计其中的风险，因为我们还没有做过实验。”（注7）变异还未出现，但是他已经准备好“做实验”了，想来必定要有大笔的研究经费才能做吧。为了铺垫他恐怖的流行病大爆发图景、建构起更加科学的观点，欧斯特豪思和他在鹿特丹的实验室助手开始不辞辛苦地收集和冷冻样本——鸟粪！他宣布，在某个时刻，欧洲所有的鸟类中有30%以上携带着致命的禽流感病毒：H5N1。他还说，饲养肉鸡和雏鸡的农民都暴露在病毒面前了。很负责任的记者把欧斯特豪思的警告认真记录下来。政治家们也警觉起来。欧斯特豪思写文章，指出由他定名的H5N1致命病毒虽远在亚洲，但是会随着染病肉鸡的鸡翅或者内脏来到欧洲。他宣称，在德国最大的岛屿Rügen和乌克兰一带的候鸟，也携带这种致命的病毒。（注8）但是他很轻易地忽略掉了一个事实：候鸟迁徙的路线不是东西向，而是南北向的。2003年当一位荷兰兽医生病死亡后，欧斯特豪思的禽流感游说活动开始升级。欧斯特豪思说那位兽医死于H5N1病毒。他说服了荷兰政府扑杀成百万只家禽。可是我们没有发现过第二个同样感染所谓的H5N1死亡的病例。欧斯特豪思说，这正好证明了提前扑杀家禽是有效的。（注9）欧斯特豪思说鸟粪是传染源，而且是空降下来落到人身上、落到其他禽类身上进行传染的。他坚持说致命的新的亚洲禽流感H5N1病毒就是这样传播的。在欧斯特豪思的研究所里，从欧斯特豪思和他的同事们收集和冰冻的巨量鸟类排泄物中，至今没有分离出任何一例H5N1病毒——这是他们面临的唯一的麻烦。在世界动物卫生协会（OIE）2006年5月的大会上，欧斯特豪思和他的伊拉兹马斯大学的同事们被迫承认，他们在检验过的10万份样本中没有发现任何一份中存在H5N1病毒。（注10）在维也纳召开的2008年WHO“人－动物界面上的禽流感”大会上，欧斯特豪思的发言承认，“在现有的信息基础上，要对H5N1病毒做恰当的风险评估是做不到的。”他的面前是科学界的同行，而不是易受恐慌情绪感染的普通大众。（注11）不过在那个时刻，他的思路已经牢牢地盯住别的流行病触发点，他要在流行病大流行的时候做疫苗。 猪流感和世卫组织的腐败 禽流感并没有造成人类的大量死亡。全世界各国的政府储存了大量“达菲”等被报告没有效果但是有危险的副作用的抗病毒药物。生产“达菲”的罗氏制药公司、葛兰素史克公司等获取了几十亿美元的利润之后，欧斯特豪思和WHO的其他顾问们现在把眼光投向了“水草肥美的牧场”——更加有利可图的地方和事件。2009年4月，他们的研究由于一个很小的墨西哥村庄，位于佛拉克鲁兹的拉格洛里亚村发生的疫情而“获奖”。那个地方报告说，一个小男孩被诊断染上了“猪流感”，或者叫H1N1。日内瓦的WHO的宣传机构连面子都不顾上了，他们匆忙披挂上阵，世卫组织总干事陈冯富珍宣布，一场全球性大流行即将发生。陈冯富珍如此不负责任地宣布“全球可能进入一场公共卫生紧急状态”（注12）。在一个网络媒体上，对拉格洛里亚村后来发生的病情是这样描述的：“急性呼吸道感染‘奇怪’地发生，随后一些儿科病人可能导致支气管肺炎。根据一位当地居民所说，症状是发烧、剧咳、多痰。”（注13）必须注意的是，对于这些症状的描述，必须同拉格洛里亚村旁边一个世界上最大的生猪饲养场这一点联系起来，才能让人理解。这个养猪工厂是美国史密斯菲尔德公司的，当地居民盯住这个史密斯菲尔德农场在墨西哥的生产点，抗议由于村边巨大的猪粪便泻湖引发的急性呼吸道传染病，已经有好几个月了。但是很显然，欧斯特豪思和世卫组织对这个小村庄拉格洛里亚发生疫病的真正原因并没有什么兴趣。自从欧斯特豪思2003年介入了中国广东的“非典”以来，他们一直在寻找、等待已久的“大流行病”，终于被他们找到了。世卫组织的陈冯富珍总干事于2009年6月11日宣布了最高级——第六级“流行病紧急状态”，原因是H1N1流感的扩散。让人很好奇的是，当她宣布六级警报的时候，她说，“目前的证据表明，绝大多数病人的症状很温和，通常在没有治疗的条件下可以迅速彻底康复。” 她还说，“在全世界范围内死亡的人数很少。我们并不预期重症或者致命病例数量会突然大量增加。”我们事后得知，世卫组织内部对此有白热化的争论。陈冯富珍是根据“圣贤”（SAGE）“战略咨询专家小组”的建议而行动的，组里当时有一位专家，正是“流感博士”欧斯特豪思医生，现在他还是。诱导了恐慌的世卫组织在宣布 “流行病紧急状态”时，欧斯特豪思是它的最关键的推手。不仅如此，他还是最重要的那个私人的“欧洲流感科学工作小组”（ESWI）的主席，那个小组给自己的定位是“对流感提供多学科的关键性评价”的领导者，以“抗击传染病和大流行性感冒为目标”。按照他们自己的说法，这个由欧斯特豪思领导的“欧洲流感科学工作小组”是一个连接枢纽，把“在日内瓦的世界卫生组织、在柏林的罗伯特·科赫的研究所和美国的康涅狄格大学”连接在一起。更重要的是，这个“欧洲流感科学工作小组”（ESWI）的全部经费，都来自制药业黑手党——制药巨头公司，全球各国政府在世卫组织宣布进入“流行病紧急状态”时，不得不大批购买和储藏它们生产的疫苗，因此正是它们在紧急状态中闷声大发横财。在“欧洲流感科学工作小组”（ESWI）的资金资助者中，包括H1N1疫苗的生产者诺华制药，“达菲”的销售商霍夫曼－勒－罗氏公司、百特疫苗（厂）、MedImmune、葛兰素史克、赛诺菲巴斯德（Sanofi Pasteur），等等。 我们必须看清，就是这个领衔全球的病毒学家、英国和荷兰的政府顾问、鹿特丹伊拉兹马斯医学院的欧斯特豪思博士，同时还当着世卫组织的专家咨询小组专家，还是制药公司全额资助的ESWI的主席，就是他力主采取巨大的行动，给全世界都注射疫苗，抵抗他们所说的和1918年西班牙大流感同样凶险的大流感。 华尔街银行——JP摩根，是这样估计的：世卫组织决定宣布流行病紧急状态的最大的结果是，赞助欧斯特豪思的那些制药巨头的利润，规模可以达到75～100亿欧元（注14）。世卫组织的“圣贤”专家咨询小组还有一位成员是弗里德里希·海顿博士，他同时服务于英国的“服务者信托基金”（Wellcom Trust）。据传说，他是欧斯特豪思的密友，他同时也为罗氏公司、葛兰素史克公司提供有偿的“咨询服务”，那不就是生产H1N1疫苗的公司吗？任世卫组织“圣贤”专家咨询小组成员的是另一位英国科学家、英国卫生部的大卫·萨力斯伯里教授，他同时还领导着世卫组织的甲流咨询小组。萨力斯伯里是制药业的坚定的捍卫者。英国健康市民组织“点击”（One Click）曾经指责他掩盖疫苗接种和婴儿自闭症发生率急剧上升之间的关联，还指责他掩盖疫苗“Gardasil”导致瘫痪甚至死亡的事情。（注15）在这一切发生后，2009年9月28日，这位萨力斯伯里说，“科学界的观点非常明确，添加硫柳汞没有任何风险。”在英国用于H1N1流感的疫苗绝大部分是葛兰素史克生产的，其中起保鲜作用的汞制剂，正是硫柳汞。在美国，由于发现硫柳汞可能导致儿童自闭症，美国儿科学会和美国公共卫生署在1999年已经提出，把这种成分从疫苗中剔除掉。（注16）在世卫组织中还有一位“圣贤”专家咨询组成员，阿诺德.芒托博士，他也是疫苗生产者MedImmune、葛兰素史克和ViroPharma公司付费的咨询专家，所以他也在从自己为世卫组织提出的建议中赚钱。事情到这里还没有完，“圣贤”专家咨询组的“独立”科学家们开会时，到会的还有“观察员”，这些观察员都是疫苗生产者：葛兰素史克公司、诺华制药公司、百特公司的人！我们是否应该问一下，“圣贤”专家咨询组是否是流感的真正的全球领军科学家，他们开会为何要请疫苗生产者前来？十年来，世卫组织为了自己手中有更多可用的钱，开创了一种“公－私伙伴”新关系。世卫组织现在不仅从联合国会员国得到会费——这是最初的安排，这个机构今天还收取各种研究资助和资金支持，其数量是联合国拨的常规经费的两倍还要多，全是来自私营企业。什么企业呢？就是那些能够从2009年H1N1流行病紧急状态决定中受益的那些企业。作为世卫组织的资助者，这些制药业黑手党在日内瓦可以享受到“开放式红地毯的待遇”。（注17） 流行病学家汤姆·杰弗逊博士（服务于对流感研究进行独立的科学评估的“柯克兰协会”），在接受德国《明镜》周刊采访的时候指出，世卫组织私营化和卫生事业商业化的真实含义：“此次流感最大特征之一，同时也是整个大流感传奇最特别的地方，就是有人在年复一年地做出预测，而且预测一年比一年更严重。可是至今什么也没有发生，但是那些人还是在那里发布他们的预测。比如说，可能会让一切人都致命的那个禽流感，到底带来了什么？什么也没有。可是这还不能让那些发布预测的人罢手。有时候你会感觉到，整个行业在那里等着流行病爆发。”《明镜》：你指的是谁？是世界卫生组织吗？杰弗逊：世界卫生组织和公共卫生官员、病毒学家和制药公司。他们围绕所谓正在迫近的流行病，把一台机器开动起来。在这里要涉及好多的金钱，名望，个人仕途，还有整个体系！他们所需要的只是一种病毒发生变异，机器马上就可以启动和运转……”（注18）当被问到世界卫生组织是否为了创造出一个巨大的H1N1疫苗市场，而刻意宣布流行病紧急状态时，杰弗逊回答说：难道你不认为有一个值得注意的地方：事实上WHO改变了它对流行病的定义？过去的定义是出现一种新的病毒，发生了迅速的传播，人体还没有免疫力，并且造成了大量发病和大量死亡。现在后面的两条被去掉了，猪流感就这么变成了大流行病了。（注19）世界卫生组织不早不晚，恰好在2009年4月发布了新的“疾病大流行”定义，刚好能够让它的“圣贤”专家咨询组以及“流感博士”欧斯特豪斯和大卫·萨力斯伯里他们，非常方便地利用本质上很温和的猪流感——甲型H1N1流感，宣布了大流感紧急状态。（注20）《华盛顿邮报》12月8日在一篇文章中，对全世界H1N1甲型流感的严重性（或者说缺失的严重性）的一个注脚中这样报告：“美国H1N1传染的第二波过去了，著名流行病学家们正在预测，这次大流行最终可能被列为自从现代医学开始记录流感以来最温和的一次爆发。”(注21) 俄罗斯议员、国家杜马主席伊戈尔·巴林诺向俄罗斯驻世界卫生组织的代表发出指示，要求对越来越明显的世卫组织和制药巨头之间的大规模腐败提起一项正式调查。巴林诺说：“对世卫组织内部的严重腐败提出了大量严重的指控。需要立即组成国际性的调查委员会。”（注22）

让全球为之头疼的医疗体制改革，是美国总统奥巴马上台后工作的重中之重。其医改计划得到美国参议院财政委员会通过后，美国众议院似乎也打算对其开 “绿灯”。日前，美国众议院议长佩洛西表示，美国国会预算办公室给出的最新估算数字显示，民主党起草的医改方案将在10年内减少美国的预算赤字，且成本不到9000亿美元。此言一出，给奥巴马力挺的医改计划增加了获得通过的胜算。不过，如所有关系民生的重大改革一样，改革的过程也是民众对政府执政能力的监督过程。因而此次医改将考验奥巴马政府等能否切实改善民生，解决预算赤字，走出经济困境。 相比美国医改，中国医改得到了全国上下的一致支持，但所面临的问题同样复杂。这两个政治体制截然不不同的大国所进行的医改，无疑将为世界不同国家的医改提供有益的参照。 发达国家中的“孤例” 4500万美国人无医保 美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家。 近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升。据统计，2000年~2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2005年2月，哈佛大学发表的一项研究表明，美当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产。美人口普查局最新数据显示，目前全美有超过4500万人没有医疗保险，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。 导致这个全世界最发达的国家至今仍未实现全民医保的，便是美国目前高投入、低效率的医保体系。 根据医保资金的来源，美医保体系目前大致可以分为三个组成部分，政府与企业雇主成为最主要的支付力量。 美政府医疗保险计划主要包括联邦医疗保险计划、联邦医疗援助计划、联邦儿童医疗保险计划以及向现役军人、退伍军人及家属等提供免费医疗，享受人群受年龄、行业约束，因此主要面对低收入群体。政府支出占美国医疗保险费用总额的45%。如包括税收补贴，政府支付的总医疗保险费用将接近60%。 雇主提供的医疗保险覆盖了美国3/4的工薪阶层，共1.6亿美国人口。根据美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。 既没有雇主也没有资格享受政府计划的人，可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。然而个人投保不享有税收优惠，保费也因个人年龄和健康状况不同而有很大差别。那些健康状况差、可能有较大医疗支出的申请人往往被保险公司拒之门外。目前，美国仅有大约1000万人是通过个人购买拥有医疗保险的。 庞大开支成为沉重负担 8年参保人群减少200万 庞大的开支正成为美纳税人的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。而企业既要应对经济危机带来的冲击，又要支付高额的保险费用，资金压力同样不言而喻。通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比用钢成本还高。 美越来越多的雇主不愿再为员工提供医疗保险。与8年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已减少了将近200万，且还在继续下降。再加上一些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，4500万无医保人群由此产生。 通过美参议院财政委员会审批的这一名为《2009年美国健康前景法》的医疗保障体系改革，对此提出6点主张。其中包括，要求每一名美国居民购买医疗保险；为年收入在4.4万美元以下的四口之家设立公共医疗保险，由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划；扩大针对低收入居民的“医疗救助”计划的覆盖范围；削减专为老年人服务的医保计划成本；对由企业、雇员分担的医疗保险中的最昂贵计划征税；对医疗救助、医保计划和相关税收抵扣规则进行修改。持续10 年的改革预计投入8290亿美元。 投入巨资难免遭指责 医改草案预计耗费8290亿美元 美国医疗保险体系弊端重重，已到了非改革不可的地步，然而前方之路并非一帆风顺，幸运之星也并不会特别眷顾奥巴马。 奥巴马为他的医改大计设定了三个目标：给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险；减缓美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。这个能使人人享有医疗保险的计划听起来足够诱人，但却遭到了越来越多的不信任，甚至抗议。 财政赤字的激增是美共和党对奥巴马政府医改方案提出的最大质疑。如果医改计划获批，钱从哪儿来？目前政府债台高筑的局面实际上已经无力支撑美国医疗体系改革。大量救市计划的支出使美国政府今年财政赤字水平达到了前所未有的1.42万亿美元，占美国GDP总额10%以上。 刚刚获批的医改草案预计医改将耗费8290亿美元，虽低于奥巴马此前预期的9000亿美元，但仍遭到了美共和党的反对。美共和党还把整个预算案称做“就业杀手”，指责奥巴马政府在经济最艰难之时试图制造各集团之间的矛盾。 公共保险冲击自由市场经济 2011年起终止对富人减税 奥巴马医疗改革的目标之一是扩大医疗保险的覆盖面，而另一个主要目标则是降低医疗保险的成本。 奥巴马主张增强政府在医疗保险中的作用，把公共保险引入医疗保险市场，与商业保险形成竞争，从而降低民众的医疗支出。美国医疗费用居高不下，商业保险公司是“罪魁祸首”之一，为了多收保险费用，他们往往在医疗保险中增加各种不必要的增值服务项目。那些不菲的开销往往使许多想买医疗保险的人望而却步。 这一提议一经抛出便引来不少反对者。他们认为这样一来民间保险机构的业务将受到挤压，美国推崇的“自由市场经济”模式势必受到冲击。 “自由市场经济”在美国一直都是敏感的话题。来自弗吉尼亚州的美共和党众议员埃利克・坎特指责，“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争环境，从而破坏市场秩序，减少医疗保险项目的可选范围。” 此外，奥巴马利用开源节流获得医改资金的思路也遭到非议。奥巴马计划通过征税在未来10年内为联邦政府增加约2万亿美元的收入。其中，计划向年收入25万美元以上的个人或夫妇征税，从2011年开始实施，并将从2011年开始终止前总统布什针对富裕群体的减税计划。 另一方面，削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司提供的医疗费用。由于触及既得利益，保险业正式宣告与政府“决裂”。在医改草案表决的当天，美国医疗保险业利用普华永道的一份研究报告表明，若推行拟议中的改革，医疗保险费用上涨的速度将远远快于不进行改革时的速度。 由于富人、医院、保险公司和制药公司等投入大量资金的游说集团的存在，使人们对于美国医改的信心又下降不少。根据盖洛普民意测验机构的最新调查显示，奥巴马近来的支持率因医疗改革继续下挫，仅为56％。 中国医保覆盖面广 报销水平逐步提高 中国人民大学农村与农业发展学院副院长郑风田表示，美国要通过政府干预，设立公共医疗保险机构，是要发挥政府职能，解决低收入家庭的看病问题，提高人们的参保率，扩大医保的覆盖面。 与美国的医保制度不同，我国一直实行政府主导的医保制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，当时的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，绝大部分少年儿童、老人以及其他无法就业的人员被排除在外。 2003年，新型农村合作医疗制度开始在我国部分县市进行试点，政府开始为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模投入。而随着两项制度的不断完善，截至2007年上半年，我国城镇职工基本医疗保险参保人数已接近1.7亿，基本覆盖各类城镇用人单位职工和退休人员、城镇灵活就业人员、农民工等。新农合也已覆盖了7亿农民。同年，针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生和其他非从业城镇居民的城镇居民基本医疗保险开始试点。 我国基本医保制度覆盖面此时已经囊括了大多数人群，但参保人数的上涨无法回避报销水平较低、医保关系无法异地接续等现实，许多参保人在患大病时依旧住不起医院、吃不起药。 今年4月份出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，对我国未来基本医疗保障体制做出规划，表示要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 与此同时，按照我国医改近三年的改革实施重点，从今年起的三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗将覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上；关闭、破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保；在校大学生全部纳入城镇居民医保范围……越来越多的零散群体被纳入这一基本医保网络。 从改革所需投入来看，美国医改计划为期10年，耗费8290亿美元。我国在近三年的医改中政府部门将投入8500亿元，其中用于城镇居民、新农合等医保方面补助的金额将超过3900亿元。由此达到的目标包括：将城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高；将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。 “要让参保人亲身体会国家对医改的重视，同时享受医改成果。”对于美国医改与我国医改面临的共同问题，郑风田认为，重要的是要让老百姓感受到政府投入所带来的变化。 多种问题必须面对 医保制度有待完善 不同于美国医改目前所面临的来自各大利益集团、财政方面等外部阻碍，目前我国基本医保制度所面临的最主要问题来自制度本身。据人力资源和社会保障部公布的数据显示，目前我国13.2亿人中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人。其中，城镇职工医保参保人数已突破2亿人，城镇居民医保参保人数为 1.17亿人，新农合参保人数达8.15亿人。目前没有参加医保的人群主要有三类：经济转轨过程中部分困难退休人员无力参保；在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保；收入较低的灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费负担太重。 首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生对此认为，由于新医改方案的实行，中央财政今年将对中央及中央下放关闭破产企业退休人员参保费给予适当补助，因此扩大基本医疗保障覆盖面的主要难度就集中在如何让灵活就业者，即非正规就业者顺利进入缴费门槛较高的城镇职工基本医保。 朱俊生认为，除了寄希望于各级财政的支持，一些城市应将这部分人员纳入缴费水平相对较低的城镇居民基本医保范畴。与此同时，还要出台基本医疗保险关系的转移接续办法，以实现缴费年限在各地的互认。

文章讨论四个问题： 1.在H1N1不确定的情况下，媒体采取了极端的危机新闻呈现形态：2.2009年甲型H1N1流感新闻报道留下的教训是，在议程和决策方面，今天政府的公共卫生决策更多地受制于媒体议程；3.在今日新闻暴政的媒介环境里，政府的公共卫生政策受制约于媒介议程和公众情绪；4.美国和中国都没有从1976年的猪流感中吸取教训。

1988 年出现了 1949 年以来从未有过的高通货膨胀率 , 引起社会上一片恐慌。那时 , 戈尔巴乔夫已在苏联启动了以"公开性"、"多元化"为特征的政治改革 , 成为西方人心目中的"时代英雄"。相形之下 , 不仅没有人谈"中国模式", 人们听到更多的是国内外观察家的预测 : 中国的政治体制即将崩溃。

在“医学社会性”基础上，公共健康还涉及社会公正和机会平等，这是本研究要揭示和讨论的重要意涵。

对于云南藏区的防疫-医疗-保健工作，主要是应立足于普通社区成员的健康，而不是他们的财富增长和他们所在社区的经济开发。从以人为本的角度出发.