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李化成:医疗社会学视角的审视

中国社会科学报
对于公众而言,要真正搞清哪些属于专家的能力问题,哪些属于专家的职业操守问题,恐怕还有相当难度,这主要是由医患双方的信息不对称造成的。医学本身就是一门专业性很强的科学,16世纪到18世纪经验医学和理性医学的齐头并进,19世纪临床医学的诞生以及实验医学的飞速发展,20世纪公共卫生事业的显著进步,都使得医学的专业化不断加强。

质疑专家与医学进步:医疗社会学视角的审视

近日,卫生部推行的麻疹疫苗强化免疫活动引起多方讨论,其中很重要的原因之一便是公众与医学专家之间良性互动的缺失。其实,近年来许多公共性事件的发生都伴随着对相关专家的质疑;而在医学领域,这种质疑又与医患关系的紧张和医疗纠纷的频出纠结在一起。在笔者看来,我们应理性对待"质疑专家"现象,甚至或可将之作为医学进步历程中必然出现的一幕。

事实上,对专家之质疑,古今中外并不少见。医疗职业化和专业化源自西方,但其古代社会亦是巫医混杂,民众对自称权威的医生们颇多抱怨。如古罗马的泰奥多尔·普里斯安(Théodore Priscian)就抱怨说,"......病人并没有死,是你们杀了他。还说我太虚弱了"。进入中世纪,基督教医学主导杏林,忏悔、祷告等宗教行为是其应对瘟疫的不二法宝,而那些操刀游走的"外科医生"们,主业其实是理发师,所掌握的技能也无非验尿放血之类。所以塞巴斯蒂安·勃兰特(Sebastian Brandt)在1494年出版的《傻瓜船》中,专辟一章讽刺这些"白痴"。近代以来,医学创新速度加快,体制建设也卓见成效,最终促成了现代医学的出现。但在此过程中,大众对专家之质疑并未停息,甚至愈发激烈与频繁。

专家何以变"砖家"

理应受到尊重的专家,何以变成备受质疑的"砖家"?这首先与专家的专业水平及其据此提出的建议或举措有关。如1831年初,霍乱即将波及英国时,英国为应对这一瘟疫而设的中央卫生委员会却缺乏处置霍乱的经验,仅是无关痛痒地提供几点指导而已,对此,《柳叶刀》杂志编辑托马斯·瓦克利(Thomas Wakley)等人都提出了激烈的质疑和批评,公众甚至"创造"出医生因无能而把怀孕诊断为霍乱之类的笑话。而到了1918-1919年蔓延整个世界的"西班牙大流感"在印度爆发时,医学官员和政府都过于相信药物的作用,低估了流感病毒的威胁力,应对不力,便引来了公众的不满,后者纷纷指责医生高薪低能。不过,就医学专业性而言,除去人为的不作为因素,专家的境遇倒是可以理解。因为作为一门科学,医学和生物学、经济学、政治学等一样,虽然在不断进步,但却很难说是臻于完美。据研究,国内外的疾病的确诊率一般仅在70%左右,且癌症等重症的治疗依然是世界性的难题,与病人的期望值有着相当大的差距。另外,新的疾病还不断出现。

但对于公众而言,要真正搞清哪些属于专家的能力问题,哪些属于专家的职业操守问题,恐怕还有相当难度,这主要是由医患双方的信息不对称造成的。医学本身就是一门专业性很强的科学,16世纪到18世纪经验医学和理性医学的齐头并进,19世纪临床医学的诞生以及实验医学的飞速发展,20世纪公共卫生事业的显著进步,都使得医学的专业化不断加强。在此过程中,包括医学专家在内的医学从业者们在掌握专门知识与技能的基础上,组成固定团体,享有专业自治,从而具有了"职业"的地位,现代意义上的"专家"也由此而生。医疗手段背后的学术背景和理论根据,不需要或很难为公众所了解。当医疗效果良好时,医患双方尚可形成和谐的关系,但倘若因医疗水平的局限而未能达到效果,或者是尚未有明显效果时,公众就会出现抵触反应。

直面公众质疑也是在树立自我权威

在这种情况下,如要有效化解质疑,医学从业者就应当采取更有力的措施来证明自己的科学性,而这同时也就促进了医学的发展。实际上,应对公众质疑的过程也是他们质疑以往专家并树立自我权威的过程,因为人们对医学专家所提出的较为前沿的理论的质疑,一般是建立在坚守传统的、较为陈旧的理论基础之上的。

从这个意义上说,即使是从医学专业角度来看不合理的、盲目的质疑,从社会学上来看也是合理的,体现了人们的正常需求。重要的是,尽管医学专业化程度不断增强,但医学关注的对象却是社会中的人,故而也必然摆脱不了社会变动和社会思潮的影响。精神病学的发展就是一个例子。精神疾病并不像器质性疾病那样具有明显的表征,而是与社会和文化紧密相关,在这种情况下,对精神疾病专家的质疑,就与社会文化的演变紧密相关了。对此罗伊·波特(Roy Porter)等人在《剑桥插图医学史》中有精彩的论述。他们认为,古希腊时人们或把疯狂看做一种道德败坏,或认为是一种因某种体液过量引起的疾病。但中世纪是信仰的时代,人们对希腊的文化成就尽管继承,却也有一种异教徒的质疑。故而疯狂又成为体现上帝与撒旦斗争的标志,中世纪晚期的屠杀女巫运动就与之不无关系。但经过文艺复兴和宗教改革之后,人们又指责中世纪人的愚昧无知和宗教迷狂,代之而起的就是理性主义。对精神病学的理性主义应对,从17世纪发端,一直延续到19世纪,甚至在今天还有影响。

与因围绕精神病人定义和治疗问题而产生的质疑不同,专家和医学从业者违背职业道德,甚至因私有利益有意误导公众,更容易引发人们的质疑。如1946年至1948年,美国医生为了调查青霉素对抗性病传播的效果,在危地马拉让约700名受害者在不知情的情况下感染性病,近日被医学史家苏珊·里维尔比(Susan Reverby)曝光,美国总统奥巴马和国务卿希拉里为此道歉。

均衡医疗资源

然而,医学社会化的最大意义在于,每一个人的健康其实都与整个社会紧密联系在一起,并最终落实到一种公共卫生体系之中。正如罗伊·波特所说,"医学不仅仅与知识与实践、与治疗和护理相关",政府、慈善组织、保险公司、制药厂家等等机构的权力或职能,都是这种体系建立过程中不可或缺的力量。方杰指出,"医患纠纷产生的根本原因是医疗资源的相对稀缺,社会提供医疗资源有限,患方获取医疗资源要付出较高的成本,甚至有些患方会面临着无法享有医疗资源的困境......医方,因占有掌握医疗资源的优势地位,而在与患方交往时,表现出较高姿态,形成了医患关系的'不平等',使得医患纠纷产生概率大大增加。"无论是欧洲较为成熟的公共卫生体制,还是奥巴马政府目前在美国推行的公共卫生改革,都彰显了均衡医疗资源的重要性。我国作为一个发展中国家,尽管卫生事业已经取得了长足的发展,但显然也依然面临着人多医少、地区和城乡差异较大等问题。实际上,正是因为医疗资源的不均衡,对公众健康起指导作用的专家才备受关注,而对专家舆论环境恶化起到助长作用的"伪专家"的出现,也与此不无关系。

当我们用历史之镜来映照当下的中国时,就会发现,公众对专家的质疑,其实颇有一种"爱之愈深,恨之愈切"的心态。人们不再借助迷信或巫术,而是需要专家这样一个作为知识权威的群体,来抚慰自己对健康的关注和担心,这本身就是社会进步的表现。专家们理应因公众的关注而自豪和自励,并用更富有成效的工作来证明自己。而对于公众而言,也要对专家的工作多一份善意的理解,须知随着医学社会化的发展,想从根本上解决质疑专家、医疗纠纷的问题,还应该继续整合全社会的力量,进一步深化医疗体制改革,完善我国的社会保障体系。

(作者单位:陕西师范大学历史文化学院)

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