文章 - 杨念群：如何从医疗史的角度理解现代政治　

　我对天则是久仰了，这是个非常活跃的研究所，也非常有影响。为什么要讲这个题目呢？首先是我最近出了一本书，叫做《再造“病人”》，为什么要谈病人的问题？最早病人的问题实际上是被医疗史所垄断的，也就是说我们正常人为什么要去谈病人？病人是医疗的事情，它是专业性很强的，尤其是我在清史研究所，给人的感觉很不可理解，为什么搞历史的人跑去谈病人？我就记得这里面涉及到学科划分的非常大的一个问题，就是我10年前考虑要去做这个题目的时候，经常被人误解，而且也经常被人听错，我那个时候说我要研究西医东传，往往被人听错，被人家听为西学东传，这里面就涉及到医疗一直在我们关注的范围之外，有这么个现象出现可能跟我们现在的学科划分是有关系的，大家都非常固定地在某一个学科或者某一个方向里面研究问题。

　　那么这里要谈到我为什么要去搞医疗史？这个问题说起来时间也比较长了，10年前就有这个契机，当年我是搞思想文化史的，基本上注意的是近现代和当代知识分子的思想状况，我当年的博士论文写的是《三个空间和地区的知识分子》，所以我一会要谈到的空间问题也是和这个有关，就是对湖南、江浙和广东地区的知识分子有一个比较，在近代以后他们跟各大运动到底有什么关系？当我转型要研究新的问题的时候就会发现我陷入一种新的困惑，就是说我下一个方向到底是往哪走？有个人类学家确实给了我一个很大的启发，他说西医进入中国对中国人身体影响之大是难以想象的，他认为比科学技术的影响还要大，认为改变了中国人的身体状态，他说整个社会是由人来组成的，那么人的身体状态都改变了，整个民族、整个国家改变的程度和状态之大是前所未有的，所以有了这个启发之后，他说你为什么不去搞这个？那时我去美国做访问学者的时候，确实面临着这样一个转型的问题，正好我去的是霍普金斯大学，后来我由此得到一个感觉和启发就是说当代中国人的身体到底在什么样的位置和状态下被改造，因为我们原来有一个基本的历史传承就是说我们自身对“东亚病夫”有自卑感，我们怎么样去除这种“东亚病夫”的自卑感导致的民族的自觉？这是可以被认为我们中国近代以来最重要的主题，但是我们往往把这种“东亚病夫”的克服和怎么脱去这个帽子看作是一个外在的政治的、经济的和社会的过程，而没有看到实际上最重要的改变恰恰是从我们中国人自身的身体开始的，这是我想要特别谈的我的一种状态，就是为什么从这样一个角度开始。

　　为了方便谈我的主题，我大概概括了五个环节或者说五个主题。第一个主题是身体政治，第二个主题是空间，第三个是身体和空间如何变成了一个制度化的运作过程的问题，第四个问题是关系社会栋梁与国家的关系问题，第五个是关于政治意识形态和地方传统怎么样转变的问题。我想把对这五点的思考向大家作一个非常简单的勾勒。

　　关于什么叫身体，我当时有个特别的感觉就是当时的很多医生不是纯粹的医生，是由传教士来扮演这个角色的，他们治疗中国人的一个前提是希望你信仰上帝来拯救你的灵魂，但是在拯救的过程中会发现一些奇妙的变化，当第一把手术刀切入第一个中国人的身体的时候，它就变成了一个现代性的事件。曾经让我感到非常震撼的是我曾经在耶鲁神学院看到几十幅油画，当时的传教士画了很多长了大瘤的油画像，他主要是为了达到宣教的目的，现在我们已经很少看到这样的画，因为自从西医传入以后，这样的情景已经越来越少或者不复存在了。但是在西医进入中国之前或者最初的阶段，这样的现象应该说是非常多的，就是我看到一幅画里头他的瘤子和他的身体一样大，那么这个画什么意思呢？就是说中医或者中国人对这个瘤子是没有办法的，只能靠中医越养越大、维持生命的存在，但同时他又画了另外一幅画，就是说做了手术之后中国人独立的没有负担的形象，当时我就想其实西医传教士画这画的目的并不仅仅是出于好奇或者仅仅从美术的角度做了一张所谓的素描，他从这里向暗示什么？中国人在瘤子的切除过程中得到了再生，当然西医传教士的目的还有灵魂的改变，但是灵魂的改变在中国面临着非常大的困难，就是中国人往往在瘤子切除以后，反而不去信仰上帝，认为这些西医传教士的目的就是切除瘤子，而不是去做灵魂拯救的工作。但是这是另外一个问题，我的书里也讲过，我不想展开了。我想跟大家说的是，当西医传教士进来以后，当时有一种现象叫做“采生折割”，就是专门去剖腹挖心，用人们的心来做药，据说能治麻风病。我想岁数大的人可能都有这个一个经验，就是我们在五十年代的时候的反帝爱国的宣传报道里面曾经有大量这样的故事，就是描写一个教堂里面很多传教士把小孩肢解，然后去炼药，引起了周围的中国人的极大的反抗，由此引起了义和团这样的一些事件。那么这些事情为什么会发生？身体被采割的程序一直被依附在了西医传教士的身上，教堂里面相对封闭的环境和从事宗教信仰的活动导致了人们会附着一种想象就是整个过程是“采生折割”造成的一种后果。

　　我想这实际上不仅仅是一个剖腹挖心的过程，实际上它涉及到怎么样通过身体的改造来理解当代的空间的问题，那么就涉及到一个概念，就是什么叫“空间”，实际上西医在传入中国的时候，跟中医有个非常大的不同就是对空间的不同理解，中医实际上有一个很大的特点就是它的空间实际上是相对开放的，他可以登门去看病，在这样的一个过程中，实际上中医扮演的角色是比较开放的，跟其病人之间有一种互动的关系，我们知道如果大家有中医治病的经验的话，可以发现病人可以参与到治病的过程，甚至病人自身都可以改变药方，换了药后达到的效果可能跟医生开出的药方效果有很大的不同，这个过程是在传统的背景之下的，但是到了西医进入中国以后，这样的空间的关系实际上完全被改变了，首先是西医必须要建立起它绝对的权威，也就是说如果西医开了一个方子的话，病人是没办法直接参与进去的，它是在一个相对封闭的空间里面完成治疗的过程的，所以我们说西医的进入实际上改变了中国人对于空间的想象和身体在空间中位置的安排，这是一个非常重要的变化。我们曾经发现很多这样的故事，在古代或者在前近代的过程中，医院实际上是非常恐怖的，因为首先医院本身是一个封闭的状态，就是说拒绝病人的亲属进入到这个空间，它是由经过专门的技术训练的人在一个封闭的、不可知的状态下完成医疗的过程，我们现在觉得把个人交托给医生是一个非常自然的过程，但是这在前近代是难以想象的，因为把病人托付之后就变成了一种制度的安排，委托到一个陌生的空间实际上多少隔绝了他跟原来生活的空间的一种基本的生活关系，这样在前现代的情况下，我想改变这样的一个空间想象的观念其实是一个非常漫长的过程。其实这里边包含着很多谣言，包括我刚才提到的所谓的“采生折割”的问题，当然清代对“采生折割”的惩罚是非常严厉的，但是在依附于传教士身边、变成了教堂里面阴森幽暗的对中国人的屠宰场的时候，这实际上跟非常漫长的空间想象是有一定关系的。那么这样的一个关系如何被建立起来？就是说使对于医院空间的想象合理化变成了一个不仅是医疗史的问题，而且也变成了一个当代的、身体的、政治的问题，变成了一个所谓的空间的政治问题，这是我研究的医疗史怎么来理解现代政治的第二个进度。

　　我想举一个非常简单的例子，也就是说当西方的医疗空间进入中国的时候，不但要强化它权威的一些基本的原则，同时为了使中国人接受，它必须要协调或者妥协，这样才能在中国形成它一定的生命力。有这么一个故事，就是当时一个西医传教士到一个村子里的时候，他要做一个眼科手术，当时他就发现在做手术之前出现了很多的谣传，而在这个谣传的压力之下，这个手术就基本没法做了。后来他就发现如果要做成这个手术而也要得到当地人们的接受的话，必须采取一个基本的方式，就是要妥协，我们知道外科手术必须在一个封闭的相对无菌的环境下穿上白大褂戴上口罩，而中国人认为穿上白大褂就像墓地的幽灵一样，他们所有穿戴得东西都很容易引起很大的误解，所以他采取一个办法，首先在服饰上不能用白大褂，至少口罩不能戴。第二，这个手术不能在一个封闭的状态下进行。所以到最后是在一个大树下搭了一个手术台，然后村里几百人全部在这围观，然后他把小孩的坏眼睛取出来以后，专门放在一个瓶子里，这个瓶子里泡满了福尔马林，意思是把这个郑重地交给了孩子的母亲，他这个动作表面上好像很自然，实际上预示着这里没有做“采生折割”，没有通过这个去炼银子，这样的过程形成了非常奇妙的感觉，他在这个村子里做这个事一定要形成一种妥协。我觉得这里面就涉及到这样一个问题，就是说这种对空间的联想会通过什么样的状态得到改变或者说达到某种妥协？所以这个是我所提到的关于什么是空间的问题，如果再升华一点，我觉得对于空间的认识实际上是通过医疗治疗的手段加以改变的，它改变了中国人对自身身体和周围世界的关系，也改变了他们对空间的一个基本想象，到最后中国人去医院看病变成了理所当然的事情。而在进入到医院以后，就涉及到一个现代医疗权威的事情，就是说把自己托付给一个陌生的空间之后，中国人自身的角色发生了重要的转变，也就是说中国人没有权利对整个医疗参与过程提出自己的看法和见解。但是胡适也在讨论，他认为中国人对西医没有耐心，我们知道中国人在挑选中医的时候是非常没有耐心的，如果这个人在开完方子后不能马上见效果，他们就会换掉这个大夫，让另一个医生重新治疗，在不断地换的过程中，整个病人周围的家属可以全程参与到这个过程中去不断改变这个导向，但是这被胡适认为是中国人最不具备现代特征的一个行为，所以他认为中国人首先要自己有资格做病人，你患了病以后首先要耐下心来信仰科学带来的权威的美好的东西。所以耐心、信仰都是可以被规范出来、训练出来的，这是非常有意思的过程。相反，中医可以不对诊疗的对象负责任，比如说这个人死了的话，在某种意义上中医是要负责任的，但是由于病人的家属不断地参与到诊疗的过程之中，在中医的状态下这种责任是共同承担的。但是在西医的概念里面，西医首先是要对病人的生命负责，当然这跟西方的很多理念有关，比如对生命的认识、对价值的认识、对道德的认识都有关系，但是这里面有个很大的问题是在这个转变的过程中，当时的知识分子首先要求中国人做一个好病人，其次他们要中国人意识到当你成为一个好病人以后，给你治病的西医的大夫就会对你的生命负责任。我想这个也不仅是医学伦理的问题，它也涉及到非常复杂的其他综合因素，比如说科学和科学主义怎么样在一个非常复杂的运作中对中国人的身体发生非常致命的影响。第二，通过对中国人的身体发生非常致命的影响后，怎样通过某种方式转化为中国人对于空间的不同的想象，这个空间实际上非常复杂，不仅是医疗空间的问题，还涉及到社区的空间以及西方的空间进入中国之后中国人接受空间的问题。

　　我觉得还有一个简单的例子就是民国初期，去医院是一个非常恐怖的事情。我看了很多的档案，那些生育的妇女打死也不去，他们说去了医院以后，周围晃动的全是穿白大褂的幽灵，所以很多人宁死也不去。这和我们原来的一些理念相反，我们原来认为医院应该是充满了现代科学和文明的，实际上生孩子不是一个技术的问题，而是一个社会空间再造的问题，也就是说你产婆还会给孩子祝福，通过拜佛拜神来给孩子各种各样的祝福，我觉得这不仅是习俗的问题，也就是说在这样的空间之下，孩子的生育过程被赋予了某种现实的文化的意义。

　　我想谈第三个问题是从身体的政治到空间的安排如何被制度化，我在书里面也特别谈到了这点，就是说当第一个手术刀切到身体后，它变成一个事件，这个事件不是只针对个人的，而是针对整个群体的，对于空间的想象以及身体在周围空间的想象都发生了变化，而这个变化我觉得也是通过一系列的技术手段来完成的。大家都知道协和医院，很多人去做协和医院的研究，我是想研究协和医院到底对中国人意味着什么？它作为一个机构摆在中国最繁华地带王府井的时候，它对中国意味着什么？在三十年代的时候，来了一个中国名为蓝安生的人，他是协和医学院公共卫生系的系主任，他有一个基本的看法，认为医院不应该是一个封闭的空间，要把协和医院周围的社区当作一个大医院，而不是仅仅把协和医院本身当作一个小医院，也就是说我们的医院要开放，如果做不了北京市的大医院，至少也是部分的大医院，所以他设立了6个卫生试验区，把内城和外城的大部分人口都覆盖到了，有趣的是很多专家主动出击，不是关在医院里面，他会主动去敲门，我的意思是整个协和医学院从一个封闭的东西变成一个跟社区结合的概念之后，对中国人的影响是非常大的，也就是说协和医院变成了一个社区，是把医疗监控的区域变成了一个实际的区域，也就是说医院医疗的空间和生活的空间被迅速结合起来了，中国人原来的节奏被打乱了，原来你愿意去就去，不愿意去就算了，但是卫生区建立起来后他不断地去登门，这个监控就变得非常制度化而且这个卫生区建立起来以后就变成了一个模式，在上海、天津、南京、广州这些地区都建立了类似的卫生区组织，也就是说在中国各个地区都建立了蓝安生控制的方式，这就是说空间被制度化，我觉得这之后有一个非常大的问题就是怎么在乡村里面实现它的控制？这里头正好有个契机，就是兰安生的一个学生叫陈志潜，他就认为兰安生模式适合大城市，但是对于农村肯定不行，因为投入太大、收益小，这个时候就涉及到经济学的问题了，他计算了一下，每年协和医学院的投入是几十万美元，有时甚至是上百万美元，如果要向农村扩展的话，这个成本几乎是难以达到的。所以他设计了一个模式，叫“三级保健系统”，就是说在县一级有医院，县一级往下就是诊疗所，再往下就是保健院，每个村都有，还有就是他认为到了保健员这一层就能极大地降低成本，但这里面有一个很大的问题，就是说成本降低以后，没有把中医系统纳入到这里面，也就是说这里面是不包含中医的，他是从西医的角度来理解农村改革和医疗改革，但是他“中国乡村医疗改革之父”的名声是当之无愧的。这样我就考虑到一个问题，从身体到空间到制度安排，这背后有什么样的逻辑在里边？这个逻辑跟中国的传统文化资源和地方性资源之间的关系是什么？我觉得肯定是需要加以考虑的。

　　想谈的第四点是从身体到空间到制度安排仅仅是某个地区试验的结果还是它通过什么样的方式转化为一种全民性的生活方式？这里我想到一个题材，我们知道1952年美国投了很多细菌，现在对于细菌战的规模现在的争议非常大，但是我觉得有一点非常有意思，就是说这个反细菌战在当时是国家作为抵抗帝国主义侵略的军事型到来加以实施的，所以当时在安排反细菌战的时候，划分了军事防御区，比如东北，据说细菌投到了青岛，但是我觉得这恐怕是有疑问的，但是后来发现反细菌战引起普遍的恐慌，在地方上很多人认为比原子弹还厉害。后来发现如果能把细菌战作为一种常规的运动来动员起来的话，实际上卫生的行为方式会渗透到农村去，变成政治的一部分，所以我其中有一章专门写道怎么样在反细菌战的过程中，通过民族动员的手段把细菌这样一种很可怕的东西变成一种“颠倒的想象”，我们都知道近代以来，东亚病夫是我们自身不卫生、不干净、跟世界的潮流不接轨造成的，然后我们中国人就很自卑，老觉得我们是东亚病夫，我们要摘掉这个帽子，但是后来在520细菌战里面，其实这种想象是可以颠倒过去的，就是说这个细菌不是我们自身产生的细菌，是美国人通过朝鲜战争丢给我们的，使我们变成了病人，那么疾病的来源被转移到外界之后，通过一个颠倒的想象变成了一个激发我们民族之一情绪的很有力的工具，就是反美帝国主义变成了我们中国人对细菌以及细菌传播渠道的认知，中国人通过反帝国主义来拨反细菌，变成了通过强身健体使我们的民族国家树立起很强大的形象的一个很重要的根据。我们大家可能都有这样的经验，就是说星期天早上居委会老大妈就会叫你起床拔草，我想这种经验是不断被反复提示传播的，所以我想这个怎么样被行为化也是非常有意思的事情。这个由于时间关系，我就不展开说，我想说的是从身体到空间的想象到制度的安排最后是通过国家由上至下的社会动员的手段、通过民族主义的方式来变成正规化的渗透到生活空间或者生活安排里的一个因素，这些因素都是密切联系在一起的，这是我想说的第四点。

　　最后我想谈政治意识形态和地方传统到底是什么样的关系。我们谈到医疗的现象的时候，有这么一个非常重要的现象，就是现在我们谈医疗改革，我们都无法忽略一个很重要的名字，就是“赤脚医生”，“赤脚医生”是在我们那个时代非常特殊的一个群体，而这个群体对中国的影响是非常大的。但是“赤脚医生”到底在当时是扮演什么样的一个角色我觉得是一个非常有意思的问题，表面上看，实际上他是文革的产物，“赤脚医生”救了一个人之后马上就会想到毛泽东、白求恩毫不利己、专门利人的精神，现在我们很多人也都是从这样一个政治的角度来理解“赤脚医生”扮演的角色，但是我觉得“赤脚医生”不完全是政治意识形态的一种后果，为什么这么说呢？我认为“赤脚医生”是“不中不西，亦中亦西”，如果药品便宜的话，他用的是西医的方法处理，但是如果药品太贵的话，他用的是中草药。那么从“赤脚医生”的来源来说，我觉得是从“三级保健系统”开始的，最基层的所谓的保健员实际上就是后来的赤脚医生，但是有个重大的区别就是那个时候的保健员从来都是用西药的，基本上排斥中医，但是到了“赤脚医生”那，我们发现他把中医的东西纳入进来了，中医的框架被纳入到西医的系统里面，我觉得这个是非常不一样的。当然如果从传统来看，“赤脚医生”有点像陈志潜那个里面的平民教育学生，就是他从村子里派出去，在县里面经过短期培训后又回到村里面扮演民间医生的角色，他跟周围的邻居的关系是非常密切的，我认为这种关系在中医里面是非常常见的，但是在西医里面是非常少见的，所以赤脚医生扮演的角色跟中国的中医的角色是比较接近的，我觉得这个是要特别注意的。另外我想就是对“三级保健系统”的一个延续，把中医纳入到医疗的体系里边去，这都是比较高明的地方，在最后形成的这样一个医疗的系统比较接近中国乡村的基本生存状态，我还是坚持不能把“赤脚医生”仅仅看成一种政治的产物或者政治的符号，他本身的角色和中国乡土社区的联系和传统的关系实际上是非常值得加以注意的，我想这是我所谈的最后一点，就是地方政治形态和地方传统之间如何建立起一个关系，如果我们评价医疗史的时候，以上我谈的五点虽然谈的是医疗，但是不是谈医疗本身，我认为我的是从医疗史理解现代政治转变的一个问题，也包括社会变迁的问题，这个大致是我从医疗史的视角来理解现代政治的基本看法和基本逻辑，由于时间关系，我讲的非常粗略，我想听到大家的批评和讨论。