海闻：医改如何破局（附相关讨论）

学科: 医卫
来源: (中国经济学教育科研网)
关键词: 医改公共卫生海闻卫生部经济学市场
摘要: 海闻从纯粹经济学的角度分析医改的文章。存在市场失灵不等于必须政府主导

　　《中国经营报》：2007年12月26日召开的十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况。报告明确了当前医药卫生体制改革的工作重点，第一要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。由此来看，“政府主导医疗服务”是一种趋势。

　　海闻：这次医改讨论似乎是围绕着“政府主导”还是“市场主导 ”、补供方还是补需方的问题。有人主张医疗服务应该由政府主导是基于两个原因：一、“在医疗卫生领域，市场是失灵的，所以政府有无可推卸的责任要承担老百姓的基本医疗服务”；二、现在存在的“看病贵看病难”是前一段时间“市场化”的结果。

　　在阐明我的观点之前，有必要澄清几个基本的经济学概念。第一，“卫生领域存在市场失灵”不等于“在卫生领域市场是失灵的”。卫生领域作为一个行业，同样有供求、有价格、有成本、有收益。医护人员、医药、医疗器械都有其本身的市场。在这个领域里，违反了市场规律，同样会遭到惩罚。但这一领域又存在着市场失灵的地方，简单说，主要是两个方面：一个是外部性，如传染病，没钱也得给他治，因为他会影响别人；另一个是公平性，如穷人，没钱也得让他得到基本的医疗服务。至于其他的，都应该由市场来解决。

　　第二，存在“市场失灵”是否就应“政府主导”？关于政府主导的说法有两种。我在一次会议上曾请教过国家卫生部高强副部长，他的解释比较广义，包括政府投入、政府管制以及政府出面主导医改等。另一种说法比较狭义，就是“政府通过办医院直接提供基本医疗服务”。任何一本经济学原理的教科书都告诉我们，解决市场失灵需要政府干预，但并不一定要政府亲自去做。因为政府直接提供服务也会出现低效、浪费资源等“政府失灵”的问题。前苏联的体制和我们改革前的体制就是 “政府失灵”的典型例子。所以，纠正市场失灵就要政府主导的逻辑不存在。

　　另外，市场失灵只是表现在公共卫生和穷人看病方面，要政府主导也只需要在这两个方面努力，为什么要承担起对所有人（包括富人）的基本医疗服务呢？这种承诺听上去很受欢迎，但实际上很难做好。中国这么大，人口这么多，政府财力有限。许多地方老百姓连基本的温饱都没有解决，政府怎么有能力承担许多发达国家都无法承诺的事情呢？“政府主导”的全民基本医疗服务提高了人们的预期，一旦现实达不到预期，人们会不会对政府产生更大的失望？

　　“政府主导”思路的具体做法是“补供方”，即补贴医院以期降低医疗价格。“补供方”与“补需方”看上去只是一字之差，但反映的是“提供社会福利”与“纠正市场失灵”的差别。补供方，所有的人都得到好处，也包括富人，因为医院不可能根据收入进行差别收费，这实质上是给所有人的一种社会福利。补需方，只补贴那些看不起病的穷人，这才是真正的纠正市场失灵。当然，纠正市场失灵也可以通过补贴医院的公共卫生职能（包括防止传染病）或建立低价的公立医院来实现。

　　让医生“私立” 彻底解放医生的“生产力”

　　《中国经营报》：医改应该把握怎样的基本原则稳健推进？现在学界、政界对此意见不一，观点各异。比如，对于医疗市场化的所谓“美国模式”，来自学界的批评声音就不少。你的观点是什么？

　　海闻：有人批评美国的医疗模式如何不好，主要依据是美国的医疗费用占GDP比重比较高（13％）。但光看这个数字并不说明问题，还应看他们的医疗效率，包括疑难病症的治愈率，人民的健康状况，看病等待的时间，病人满意度等等。社会发展到一定阶段，人们基本生活的支出比重下降，有更多的钱用于医疗保健，延长生命，这没有什么不正常。毕竟人的生命是最宝贵的。所以，我们不能光看费用，还要看效果。一个花了钱能救活你的医疗制度和另一个虽然便宜但救不了你命的医疗制度，你能说哪一个更好吗？

　　对美国医疗模式批评的第二个依据是还有4000万人（约占人口的15％）没有医疗保险。仔细看一下数据的话，其中有52％是18岁到34岁的青壮年，属于身体较为健康强壮的阶段，得病的概率较低。更重要的，没有保险并不意味着这些人都看不起病。美国有许多公立医院，完全靠政府补贴。虽然服务差点，但看病很便宜。早年我当学生时也去美国的公立医院看过病，只花了5美元。美国政府在“市场主导”的情况下，仍然为穷人们提供了基本的医疗服务。

　　我在美国呆了很多年，对那里的医疗情况比较了解。美国模式并不像批评者说得那么糟糕。老布什根本不是因为医疗模式下的台，克林顿的医改也没有成功。讨论一国的医疗模式，不仅要看它的成本，还要看它的效益。中国究竟采用何种模式，还要看中国现阶段的具体条件。我们也曾经试过“全民所有制”的“苏联模式”，也没有很好解决问题。别忘了，当初开始医疗改革的原因是什么，不是不公平，而是缺医少药且财政负担过重。

　　《中国经营报》：你还是比较倾向于市场主导的医改？

　　海闻：中国的医疗服务不是简单“市场主导”还是“ 政府主导”。说实在的，中国现在的实际情况是：一方面，市场机制还不完善造成医疗行业不够发达；另一方面，政府没有很好地履行职责，市场失灵部分没有得到及时纠正。准确地说，在公共卫生和解决穷人看病贵的方面，应该是政府主导，但其他方面应是市场主导，政府监督。老百姓意见比较大的看病贵问题，通过发展医疗保险和改革医院经营机制来解决。

　　现在老百姓抱怨的不光是看病贵，还有看病难。好医院不多，好医生不足。与发达国家相比，我们的医疗资源还远远不够。解决这一问题，光靠政府是不行的，就要依靠市场发挥作用。要允许医学院多招学生，要鼓励社会资源（包括中外慈善机构和保险公司）多办医院，还要充分发掘现有医疗资源的潜力。

　　在讨论医改的过程中，有一个始终没有被重视的问题是，如何发挥医生在提供医疗服务方面的作用。医改破“局”，还必须“解放”医生。所谓“解放”医生，就是要充分发挥医生的积极性，彻底解放他们的生产力。

　　看病贵、看病难的原因之一是医疗资源没有得到有效地配置与利用。目前，中国的绝大多数优秀医生都在公立医院里，上班领工资，像公务员一样。其实这并不一定是资源的有效利用。我觉得医生不一定都要放到大医院，只要有病人，医生应该朝着有病人的地方去。哪个地方缺少医疗服务，独立行医的医生就可以去开一个诊所。医生的私人诊所可以和医院协调发展，共享资源。在美国，一些医院的周围总会有很多的个体诊所，诊所跟医院都有合作协议。医生负责诊治，病人需要做检查或动手术就到医院去。当然，“解放”医生的同时，需要加强对行业的监督管理。

　　降价，不能彻底解决医改困局

　　《中国经营报》：2007年上半年，在一次“学术讲演”上，你表态，在医改领域，政府要尊重市场，不能通过行政手段干预药价，永远不要以为自己比市场更聪明。这个带有“市场主导派”意味的鲜明观点随即遭遇公众的激烈反驳。当时有一篇文章很不客气地批评，“作为有一定话语权的北大副校长即使不肯为百姓的利益奔走呼号，恐怕也不应该说那些伤害老百姓的话”。

　　海闻：我认为他们没有很好理解我的意思，我的话就是为老百姓的根本利益着想的。简单打比方说，现在有个病人需要救治，有人说该吃某某药，假如我也是医生，这时我站出来指出吃这药不对。你不能说我不让吃这个药就是不关心病人吧。经济学家的责任不是简单地附和公众期望，不是去争取选票，不能只拣好听的说。经济学家必须遵循经济规律，怎么能够真正符合老百姓的利益就怎么讲，而不是怎么流行怎么讲。

　　医改关系到最广泛公众的长远利益，不是单纯把药价降下来就能彻底解决问题。我坚持我的观点：医疗改革的重点不是要一味地把价格降下来，不是简单地把贵变成便宜，而是一方面解决“谁来支付”的问题，另一方面解决医疗资源供给不足的问题。不是说医疗费便宜就是好，改革开放前东西样样便宜，但那时市场上没东西可买啊，价格在市场经济里不仅仅是对消费者的信号，更是对生产者的重要信号。

　　在市场经济中，生产要素都会对价格的变动作出反应。如果一味地把医疗价格压下来，那么就意味着这个行业会逐渐失去吸引力，资源就不往这里流动，就不会有大量的优秀人才去从事医疗事业。短期大家觉得不错，用不了几年又会出现“缺医少药”的状况，从长远来讲对老百姓是更大的伤害。再回到“一根针一把草”的年代，我们愿意吗？

　　《中国经营报》：药价虚高不下导致的直接后果是“看病贵”，公众对此意见很大，“看病贵”是医改遭遇的核心命题之一。

　　海闻：其实我们的医疗不是一个简单的贵与不贵的问题。与国际上相比，我们的医疗费用并不是很高。但为什么大家都觉得贵呢？主要有两个方面的原因：

　　首先，我们的自费比例太大。过去的十几年中，个人现金支出占整个医疗卫生支出的比重从30％左右增加到了60％左右。这是一个严重的支付结构问题。自费比例太大，老百姓难以承受。在美国看病也是动辄数百美元，可是大部分由保险公司或政府承担，自己只付20~30美元。中国看病的绝对价格并不很高，但大部分要自己支付。一旦生病，病人所需要支付的费用就比别的国家高很多。看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。另一方面，自费比重太大时，使得医院的确有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高费用。不像保险公司或政府，病人没有能力和实力来与医院讨价还价和监督医院的收费。

　　其次，药费检查费太多。我们的医疗费用中药费的比重超过50％，这在世界上可能是最高的。别的国家大概在15％~20％左右。这种情况也是我们目前的机制造成的。对公立医院，政府没有足够的拨款，让医院自负盈亏，却又对医疗服务的价格控制很严。在以药养医的政策下，医院可从药费中获得15％的收益。这种政策混淆了医院和医生的服务行为和牟利行为。好医院好医生需要通过药费来维持经营，坏医院坏医生就可以利用这个渠道和医疗服务的信息不对称和缺乏弹性的需求来高收费牟取暴利。药价虚高的根源是医院的以药养医政策。因此，这不是靠控制药价的方式能解决得了的。即使药价降低，医院仍可以通过多开药来保持收入。医院在诊断等服务方面得不到补偿，所以就在药费上想办法多收。

　　怎么解决看病“贵”的问题？一要解决支付问题，二要解决医院体制问题。简单地去控制医疗价格和药价，或简单地要求政府多花钱进行补贴（无论是补供方还是需方）都不能从根本上消除医院多收检查费药费的动力和能力，从而也解决不了看病“贵”的问题。

　　解决支付问题应区分不同人群。政府目前财力有限，而医疗服务又是个无底洞，政府不可能替所有的人提供足够的医疗服务。所以只能重点保证穷人的基本医疗服务。政府可以给穷人提供医疗补贴以减轻穷人看病的负担，或建立专为穷人的基本医疗保险，或建立一定数量的穷人能看得起病的公立医院。当然，做到这一点，必须要增加政府投入，这些医院没有责任去创收，医生的工资也都从政府财政中出。

　　还有一个办法是要靠商业医疗保险。平时个人、单位都出一点钱，到了有病时，就不会一次性支出太多。加速医疗保险制度的发展和完善，是既解决“看病贵”又不伤害医疗行业发展的最好办法。保险的规模越大，抗风险的能力越强。用大多数人的资源来帮助少数不幸患病的人，用互助的方式来解决看病贵的问题。另外，通过保险公司自身的利益来监督医疗价格远比政府的监管有效。保险公司为了保证自己的收益，会专门雇佣医疗人员来监督医院和医生的行为。病人看病时不需要付费，由保险公司去和医院结算。这样也就规范了医院的行为，不敢随便乱收费，否则保险公司经过专业人员的审核可以不支付。保险公司可以代表病人抑制医院的不正当行为。同时，医院和病人也会对保险公司进行监督，对服务不规范的保险公司，医院可以不与他们合作，病人可以不再购买他们的保险。三者相互制约，可以降低收取虚高医疗费用的风险。

　　解决医院体制问题的核心是让医生的收入和开药检查脱钩。医生凭医术挣钱，工资由市场供求及个人资力能力确定，允许医院提高就诊费。有人会担心提高就诊费会进一步造成看病贵的问题，其实不然。就诊费是直接的，可控制的，而通过药费来获得收入则是不可控的。例如，如果医生需要获得30元的收入，通过就诊费，患者也就支付30元。如果通过药费，患者必须支付200元，很可能其中有100元的药是没用的或虚高的。改变药价虚高不下的状况，必须消除医院对“虚高药价 ”的需求。

　　《中国经营报》：单纯突出降低医疗价格以后，会伴生哪些问题？

　　海闻：首先，药厂作为企业是要讲利润的。如果药价低于一定水平，企业就不会再生产这种药。他们要么改头换面出“新药”，要么转产去别的行业。所谓“降价死”就是这种情况，有价无药。如果没有足够的利润，企业也就没有能力和积极性去搞科研了。我们老讲要自主创新，没有足够的科研怎么创新？药不是粮食，不是便宜能吃饱就行，药要管用才行。美国辉瑞公司每年要拿出近80亿美元研究新药，这是为什么？所以说，又要便宜，又要创新，谈何容易？除非政府掏钱。

　　其次，如果医生的回报太低，谁去当医生？一份调查表明，近80％的医生护士觉得工作压力“大”或“很大”，48％的医护人员觉得他们的职业“不受尊重”或“很糟糕”。医生被 “2元”“3元”地明码标价，还动不动被说成“白蛇”、“白眼狼”。不排斥医生中有败类，但哪个行业没败类？！有人说，医生是良心职业。没错，当了医生是要有良心，可是总可以不当吧？美国最优秀的学生考医学院，我们最优秀的去学金融，去考公务员。长此下去对老百姓有好处吗？

　　第三，也不利于保险行业的发展。中国已经从一个传统的封闭的农业社会走向开放的工业社会，社会越来越复杂，人们每天生活中的风险包括突患重大疾病的风险也越来越大。解决的重要途径是发展保险业。经济越发达，保险业越重要。低价的结果让人们的风险意识降低，对抗风险的机制和行业发展不起来。但这不意味着风险不存在，而是会让人们在真正遇到风险时没有抵御风险的机制和能力。

　　有些人爱钻牛角尖，容易把我说的话理解成“为了发展保险事业，故意把医疗费用提高”，其实不是这个意思。随着经济增长，人民生活水平的提高，医疗费用占支出的比重增加是客观规律。科技发达了，延长生命的手段多了，费用当然也会高。这跟有没有保险没有关系。保险事业发展了，就可帮助人们大大降低有病时的支付风险。

作者:leilaseu　　
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我是修过海老师课的学生，看到海老师发表的采访《医改如何破局》，有几个问题不是很清楚，想向海老师请教，希望他能看到。

一、文章说，“卫生领域存在市场失灵”不等于“在卫生领域市场是失灵的”。卫生领域作为一个行业，同样有供求、有价格、有成本、有收益。在这个领域里，违反了市场规律，同样会遭到惩罚。”

首先，“存在市场失灵”和“市场是失灵的”这两句话区别在哪里？其次，这种说法好像认为，只要一个行业存在供求、价格、成本和收益，那么就可以交给市场来配置资源。这让我想到了Gary Becker，在他那里，恋爱婚姻生老病死都是有成本、收益、价格和供求的，而国防、外交、法院、政府的行为也都是有成本、收益、价格和供求的，我不知道可不可以理解成，这些领域也可以由市场价格机制来实现资源配置。或者，这里的“市场”有别的含义？

二、文章说，“（卫生）这一领域又存在着市场失灵的地方，简单说，主要是两个方面：一个是外部性；另一个是公平性”。

在斯蒂格利茨的《Public Finance》第三版中，指出的市场失灵除了这两个之外（其实在他那里，公平性不是算市场失灵的，公平性说的是市场结果不合意，而不是市场失灵），还有公共产品、逆向选择、信息不对称、功德物品等；在Folland等写的《卫生经济学》第三版中，除了上述几条之外，还加上了一点：非营利机构占主导地位。这篇文章为什么仅仅考虑外部性和公平性这两点？是因为这两点对于中国目前的问题有特殊的意义么？

三，文章说“前苏联的体制和我们改革前的体制就是“政府失灵”的典型例子”。

文章没有给出这段的详细解释。但是在我的印象中，卫生领域似乎不是这样的。改革开放之前，中国以占GDP3%的医疗支出，使得中国的人均期望寿命和婴儿死亡率（这两个是国际上最常用的衡量医疗绩效的指标）达到了中等发达国家的水平，世界卫生组织和世界银行专门为此写过报告。而当时中国的医疗体制，确实是政府主导甚至政府全包的。为什么把这个叫做“政府失灵”？
苏联的状况我不了解，也许苏联确实是这样吧。

四、这篇访谈的观点好像前后存在不一致的地方。比如，开头说道，“市场失灵只是表现在公共卫生和穷人看病方面，要政府主导也只需要在这两个方面努力”，但是后面又说，中国老百姓感到看病贵，主要是因为个人的支付比例太高，需要政府和保险增加支出。但是“个人支付比例太高”的问题，既不属于“公共卫生”的问题，也不属于“穷人看病”的问题。（后文已经说道，连富人也觉得看病贵）。

五、再比如，文章前面的意思是，作者不支持政府补贴公立医院来提供服务，但是后面又说，“没有保险并不意味着这些人都看不起病。美国有许多公立医院，完全靠政府补贴。”当然，美国的公立医院主要是面向穷人的，可是按照美国的穷人标准，中国人民几乎全部都是穷人啊。

六，文章指出“有人批评美国的医疗模式如何不好，主要依据是美国的医疗费用占GDP比重比较高（13％）。但光看这个数字并不说明问题，还应看他们的医疗效率。一个花了钱能救活你的医疗制度和另一个虽然便宜但救不了你命的医疗制度，你能说哪一个更好吗？”。

我同意文章这个观点。我查了一下数据，美国的医疗费用占GDP比重为13％，这是1993年的数据，现在已经达到了17%。不过我好像没有看到什么人仅仅凭这一点就说美国不好。所以我又查了一下美国医疗绩效的数据。就拿2000年WHO发表的美国和英国的数据比较，美国的健康水平是世界排名24位，比英国低 10位；健康表现（health performance）排在全世界72位，而英国是24位，健康目标实现率（Over all Goal Attainment）比英国低6位，财务公平性比英国低48位，而英国的人均卫生支出不到美国的一半，也就是说成本不到美国的一半，另外，其他OECD 国家的数据，和英国是比较相近的。因此，就收益和成本之比来看，我觉得说美国的体制在同等收入水平国家里是最差的，可能并不为过。美国的制度，是花了钱也救不了命的制度。

七、文章说，“美国模式并不像批评者说得那么糟糕。老布什根本不是因为医疗模式下的台，克林顿的医改也没有成功。”

我也没有听说过老布什是因为医疗模式下的台，但是我印象中，克林顿上台是靠医改拿了分，这确实是事实。最近美国著名的导演Thomas Moree拍了一部纪录片，叫做《医疗危机》，里面就讲了这一段历史。当时克林顿让希拉里做医改领导小组的组长，而反对派花了一亿美元去做反医改宣传，甚至里根都出来拍反对克林顿医改的广告片。克林顿的医改取得了一定的成绩，90年代后期，美国的医疗成本确实有所控制，但是2001年之后又大幅度上升，当然，因为积重难返，克林顿医改的成效也是有限的。

八、文章说，“这种承诺听上去很受欢迎，但实际上很难做好。中国这么大，人口这么多，政府财力有限。许多地方老百姓连基本的温饱都没有解决，政府怎么有能力承担许多发达国家都无法承诺的事情呢？”

我不太理解这句话说的“许多发达国家都无法承诺的事情”。事实上，目前全世界190多个国家中，在1999年已经有80个国家中实现了政府主导的医疗卫生全民覆盖，还有几十个国家已经提出了这样的目标。在已经实现的80个国家中，有34个是高收入国家，几乎包括了所有的高收入国家，美国是唯一一个没有全民医疗保障的发达国家；20个是中高等收入国家，占中高等收入国家的57%；20个是中低等收入国家，占中低等收入国家的39%；还有6个是低收入国家，占低收入国家的9%。这一统计结果说明，至少对于发达国家来说，是可以承诺和实现承诺的。退一步说，即使暂时做不到，也不能说这就是不该做的或者不是未来的趋势。

九，文章说“还有一个办法是要靠商业医疗保险。”。商业医疗保险确实很重要，但是，在目前全世界的医疗体制中，至少在大国当中和发展中国家当中，没有一个是靠商业医疗保险实现的基本卫生服务全覆盖，解决看病贵和看病难的问题。那么，是不是中国可以有不同于其他国家的做法呢？

我对医改一直比较有兴趣，所以想问问这些问题，请海老师或者懂得的同学指教。

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deardangjun：

医改的问题全世界没有一个成功的，无论是市场主导还是政府主导，各有利弊。所以我觉得站在那个立场上说话都有其道理，反驳之言照样可以有理有据。

海闻老师主要是以经济学的角度来看待这个医改问题，且其主要推崇的是自由经济，从这一点来说，海闻的观点其实是蛮对的，楼二的看法只能对海闻一些细节上的批评，达不到形成自己系统观点的目的，甚是可惜。

个人认为，医改问题在中国无论用什么方式都无法获得成功，比如海闻所质疑的政府办医院的问题，大家都知道政府办医院被批判了多年了，然而即便是政府大力开放医疗市场，允许私人或企业集团进入，能将这个市场办好么？不能，现在的私人医院有几家不是靠着虚假广告吃饭的？中国这种政治体制，导致的医疗市场监督的严重失败，任何时候也无法改观。

又比如医疗保障制度改革，什么时候你能把公费医疗和城镇职工医疗保险形成一体，那才有希望。海闻的市场促进改革，倡导美国式的东西，或者所谓英国的医疗模式，在中国是行不通的。

在我看来，暂时把城市医疗体制搁置不管，能把农民的医疗服务、医疗保障，以及农民工的医疗保障稍微弄点有起色，中国医改就算成功了。城镇居民的医疗服务已经不错了，再折腾也无法冲破更强大的壁垒。

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Tasteconomic：

5楼（指deardangjun）说得有道理。觉得在中国研究医改重点放在搞清楚大集团的利益关系，即垄断既得利益集团的利益关系。前段时间和几个数学系老师闲聊了一晚上，也扯到医改，听他们说医改上教育部和卫生部（不知是不是卫生部，记不太清楚了）闹得很凶。我想医改跟教育部什么事？原来为数不少医院属高校管，而高校又属教育部管云云。所以，海闻教授要用经济学的方法去解释医改，建议是不是可以先系统地scan一下医改背后各方的利益集团的博弈关系。门外汉献丑了。

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海闻：医改如何破局 （附相关讨论）

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