黄平：健康，发展不能突破的底线——迪庆藏区医疗考察报告

学科: 医卫
来源: (《西部经验：对西部农村的调查与思索》社会科学文献出版社，2006，页127－157.)
关键词: 黄平，云南迪庆，藏区，医疗
摘要: 对于云南藏区的防疫-医疗-保健工作，主要是应立足于普通社区成员的健康，而不是他们的财富增长和他们所在社区的经济开发。从以人为本的角度出发.

一、观察与假设

（一）观察

1、本报告建立在如下观察基础之上：

（1）改革以来的云南藏区社会[1]，并没有像西方发达社会那样按部就班地沿着“现代化的经典路径”有逻辑地递进，并没有简单重复西方社会在其早期现代化过程中出现过的一些现象：人口急速向城镇聚集并因而出现百万人口以上的大城市，但与人的生活和健康密切相关的基础设施和医疗服务等都跟不上人口的增长和聚集，结果是各种传染疾病增多了，在人口聚居区（特别是在贫困人口聚居区）蔓延得很快，流行病、传染病等夺去了许多人的生命，人们总体的平均寿命在一段时间内不是上升了，而是下降了。

（2）相比较而言，本报告所依据的实地调查表明：云南藏区的城镇化50年来有所发展，但是还没有在当地出现大中型城市，即使是县城的规模也没有在改革以来的20年间内迅速膨胀、城区人口虽有所增加，但是还没有急速聚集，同时，由于一些相对符合实际的政策和制度安排，云南藏区的疾病控制和医疗服务水平50年来有了很大提高，人们的身体健康和营养状况有了很大改善。[2]

（3）但是，由于地处偏远-高寒-贫困地区，适合当地经济-社会-文化的可持续发展机制是什么还不甚清晰，包括投资、贷款、援助、慈善在内的种种诱人“机遇”也很稀少，短期内摆脱“补贴财政”和“吃饭财政”，并进而推动社会保障事业、改善社区村民的医疗条件的可能性并不大。[3]

（4）更有甚者，随着自上而下、自中心而边缘的急速开发进程和普遍存在的追求短平快心态，不但诸如环境生态问题、社会整合（而不只是狭义的“稳定”）问题容易受到严重忽略，疾病控制和医疗服务也可能进一步弱化，部分地区和人群（尤其是偏远地区的社区人群）中可能会出现经济收入有所增加、健康状况反而下降的情况，曾经在一定程度上受到有效控制的常见病、多发病反而又有可能蔓延开来。[4]

2、因此，本报告认为，目前云南藏区（以及其他许多偏远贫困农村地区）的常见疾病控制和基本医疗服务问题，不可以简单套用西方发展的“经典路径”来解释，即是说，并不是简单的“工业化→城镇化→人口聚居但医疗服务滞后→疾病蔓延，健康恶化”的过程。比较而言，本报告更倾向于从以下角度来看待目前云南藏区在疾病控制和医疗服务方面的问题：

（1）从发展的格局上看，作为后发地区，云南藏区如其他偏远地区一样，面临着巨大的地区、部门（行业）、社区、群体的不平衡，其既表现在机会、资源、路径等方面，也表现在结果、受益方面，例如：该地区的经济发展和社会事业都不仅明显落后于沿海开发地区和内地的城市地带，医疗服务和身体健康方面的改善也落后于边远地区自身经济的增长和技术等方面的改进；目前的西部大开发，旨在改变东西部的地区差异，但东西地区差异的缩小或拉近并不一定意味着必然伴随一个地区内城乡差异/中心边缘关系的改变，“西部大开发”

并不必然会使类似云南藏区这样的偏远地区很快直接受益，尤其是不会使偏远地区的弱势群体很快直接受益，而更多地是把前20年对东南沿海和大城市的倾斜开始向西部的省会城市和西部其他的大中城市转移，更偏远的山地和农牧区很有可能继续处于不利的地位，甚至还有可能出现西部的大城市开始与东南沿海陆续“接轨”，却把西部的偏远地区甩到更边缘的位置的局面。

（2）从体制上说，到现在为止，可以说，还没有成功摸索出各种适合中国偏远贫困山区具体情境的制度安排或政策框架，各贫困山区和少数民族地区更多地是以沿海或大城市前一段的发展（或更准确地说，大开发）为模式和榜样，而在“模仿”和“追赶”的过程中，常常出现为增长而增长、为发展而发展的盲目开发或破坏性开发；在此过程中，越是边远的贫困山区，越是急于追赶或仿效沿海和大城市的发展速度或模式，就越要付出更高的环境成本、社会成本和健康成本；这些地区虽然并不会很快实现工业化和城镇化，但是在疾病控制和医疗服务等方面确实面临很大的挑战，人们的健康状况也有可能出现起伏或反复，某些曾经得到控制的常见疾病和传染性疾病在部分社区再度蔓延开来的可能性仍然存在。

（3）在发展的思路上，由于新一轮发展势头很猛，在贫困地区又特别强调引资、招商、贷款、开发、旅游（同时也开始注重技术教育乃至改造传统农牧业），但是有可能忙于这些具体领域中的繁重而烦琐的工作，忙于使各项工作达标以确保自己的“政绩”，忙于应付名目繁多的检查和视察，却忽略发展的根本目的并不是各项指标的增长，并不是统计上年度人均收入或人均GDP 的增加，而是切实改善人们的生活质量，包括物质生活（财富量只是一个方面，舒适感是更重要的方面）和精神生活（文化活动类型、次数、设施也只是外在的指标，更具有意义的是安全感、信任感、社区成员间的认同程度和整合程度、身心健康状况）的质量；在理论上，引资、招商、贷款、援助、慈善、旅游、教育都不是不可能促进健康保健和提高医疗服务的水平，但是，由于后者在发展思路上是派生性的，其本身在各地的发展过程中并没有体现出重要性，因此也有可能在实际的盲目开发/过度开发过程中带来新的环境污染和疾病蔓延；由于开发和旅游等急速推进，外来人口的急剧增加，各类餐饮、娱乐点站也急遽铺开，防疫检疫都会明显滞后，从而有可能出现新老疾病交错，旧病复发、新病难防的局面，其不只是器械、设备方面的问题，或医疗人员的数量或水平方面的问题，更是发展思路上的问题，在只要是外来的投资（特别是“外商的”投资）就必定有利于当地的发展的思路下，健康与疾病问题要么可能被忽略，如健康教育就没有被算作教育，更没有被看作是发展的重要环节，要么仅仅作为附带的或仅仅是为发展服务的工具，如社会生活中的人被还原为人口-劳动力，后者又仅仅被看作促进经济增长的要素，人自身的健康和满足感让位于他们为发展-增长贡献了多少产值和利税。

（二）假设性命题

随着经济的增长和收入的增加，医疗服务水平和健康水平也应有所提高，从总体上说，不应出现收入的增涨赶不上医疗方面的支出的情况。进一步说，卫生与健康，关涉到人民的福祉。改革也好，发展也好，都是为了提高人的生活质量，增进人的幸福感受。人的身心健康状况，既是社会发展的重要指标，也是社会发展不能突破的底线。

本报告基本的假设性命题是：

1、相对适合偏远山区具体情况的制度安排和发展思路，只能是在经过多年的实践探索之后才可能逐步找到，而经过了20余年的改革和发展，云南藏区的各级干部和群众已经积累了相当丰富的经验，已经有条件开始把经济-社会-文化-生态的协调作为新世纪制度创新的起点。[5]

2、不论物质条件多么困难，也应该从可持续发展和以人为本的角度来考虑云南藏区（以及其他偏远贫困地区）下一步的战略，发展的思路也应该是多方位的、综合的，虽然在任何一个特定时期内、一个特定地区中，会有所侧重，有所舍弃；某一类单项切入（例如从教育入手，或从灌溉开始）也不是不可行的。

3、大量的不同的研究都从各自的角度表明，先破坏（包括破坏人的身体健康）后修复，先污染（包括使人的身心受污染）后治理，不仅经济成本更高，而且极有可能会导致社会关系的解组和人们生活质量的下降。

4、基本医疗防疫保健，带有福利的性质，是政府必须要承担的责任，而不是要往商业化方向发展的产业。在偏远贫困山区，即使进行社会保障制度方面的改革，也要着力于社会保障，而不是商业性保险。这是再造农村合作医疗制度时必须注意的关键环节。

5、云南藏区的医疗卫生工作，在当前和今后一个时期内，主要是如何确保医疗、防疫、保健在现有基础上完善，常见病、多发病如何得到基本控制，医疗服务如何更深入、更持久。

而为了这个目标，除了硬件方面的基础建设（医院建房，购置设备）外，更重要的是对基层医务人员的制度保障和多种形式的业务培训，对社区成员的健康教育和提供必须的防疫免疫和必要的医疗保健。

二、迪庆医疗卫生现状

（一）、全省卫生事业状况

云南省50年代初期以来医疗卫生事业有了很大改变。（见表一）人均寿命从50年代的35岁提高到1995年的66.4岁。

表一：云南卫生事业变化情况。

*：每10万人中的个案数。

资料来源：《云南卫生工作简报》，2000年8月31日，昆明。

（二）、迪庆卫生事业状况

1、迪庆州

根据省卫生部门的资料，全州到1999年底已有各级卫生机构70个，其中28个是乡镇卫生院；全州182个行政村中有174个有村卫生室（靠近乡镇的村不设卫生室），乡村医生227人，卫生员478人，农村接生员365人。

2、中甸县

1911年到1949年38年中，中甸的粗死亡率很高，人口年均仅增加0.56%.1960年代以后，组死亡率下降很快，1965年1.3%，1970年1.0%，1980年0.8%，1990年0.64%.1990年，因病死亡的占20%-35%，婴儿死亡占10%-15%.死亡率从1959年的1.549%降低到1990年的0.646%.中甸的人均预期寿命1990年达到62.8岁。（《中甸县志》，昆明：云南民族出版社，1997年，第120至142页。）到1999年，中甸的婴儿死亡率降低到0.3695%，孕产妇死亡率从1990年的0.307%降低到1999年的0.123%.（《中甸卫生工作情况》，云南中甸，2000年9月，第9页。）

3、德钦县

1951年全县只有一个医院，5名医务人员。到1998年，已经有卫生技术人员220人，乡级卫生院达到6个（129名医务人员），41个行政村全都有村卫生室（67人），村民小组另有卫生员（137人）和接生员（78人）。全县每千人拥有卫生技术人员3、79人。（《德钦县概况》，昆明：德钦县志办，2000，第30，80页。）

4、几个重要因素

云南藏区在医疗卫生方面的取得的成就，固然与当地社会经济的发展有密切的关系，但是，云南各级政府所做的各种比较适合当地情况的制度安排，是不可忽视的重要因素。这些安排包括：

（1）云南藏区从1990年以来在所有行政村普遍建立或恢复了村卫生所，配备了乡村医生，并由县财政和县卫生部门解决其工资待遇，由各县回销粮中解决其口粮，由村公所提供村卫生所的房屋和乡村医生的住房，目前全州村卫生室达到100%，基本做到了“人员、房屋、设备、垫本、报酬、制度”六落实；

（2）云南藏区的医疗与防疫、保健没有从体制上截然分开，在每个乡镇的医院都建立了预防与保健组，落实了专职的防保人员，做了大量疾病预防和妇幼保健工作，巩固了预防和免疫成果，农村初保和妇幼卫生保健工作组织落实较好，1999年年底传染病发病率控制在346.71/每十万人，食品卫生合格率达到84.76%，计划免疫接种率达到92.9%.；

（3）云南藏区存在着臧医的传统，近年在臧医、中医和西医结合方面做了许多努力，培养和培训了一批臧医和中医，缓解了西医人员、器材和药物不够所造成的紧张。

三调查中的一些发现[6]

1、实地调查中看到的成就和难题

（1）成就

改革开放以来，尤其是1990年以后，医疗卫生事业有了很大改进，县里自办或委托州办乡村医生职业高中，培养了几百名乡村医生。现在，农村三级医疗-预防-保健网络现已基本形成。这在我国偏远少数民族地区中（特别是藏族地区中）是了不起的成就，是云南各级政府和藏区的干部群众共同努力的结果。

（2）难题

但是，必须看到，迪庆州文化教育水平和基础设施相对滞后，经济社会发展的起点较低。

特别是其地处高寒山区，交通极不方便，虽然按照每千人计算的医务人员较多，但实际上平均每个医务人员所覆盖的地区太广，太陡。尤其是一些偏远的村落，村民的物质生活水平很底，卫生意识也很差，卫生事业发展非常缓慢。许多人还处在小病不用看、大病看不起的状态下。所谓“小病不用看”，并非以为它们可以自己慢慢好起来，而是或不愿意付钱/付不起钱，或是村卫生室、乡卫生院路途太远；而“大病看不起”不只是因为县医院才有能力看大病，而那就更远，更是因为治疗大病更昂贵。于是常常出现这样的情况，病人一直要拖到实在不行了，再匆忙被抬到县医院，抢救不仅要花掉更大一笔钱，而且也不一定能迁就过来，最后还使得家人欠下一大笔债务。结果往往是小病拖成大病，“因贫致病，因病返贫”的恶性循环现象还比较突出。本课题的入户调查资料也显示，社区中的农-牧户，要么没有医疗开支，要么医疗开支就特别高，有的可高达总开支的18%，比全国农村的平均医疗开销要高得多！[7]

另外一个比较值得注意的现象是，传染病及其他一些疾病发病率有上升的趋势。这既包括痢疾、肝炎，也包括结核、性病。有的村几乎人人咳嗽带血，乡县干部望而却步。[8]当然，这里有许多具体原因，例如：痢疾和肝炎以及红眼病、皮肤病比较多地发生在寄宿学校或其他人口较密集的地方，饮食和器具习惯也是触发其流行的重要因素，其中痢疾发病率到夏天特别高，红眼病、一般皮肤病则没有在统计之列；结核则与当地奶制品的制作和保存方式有关；麻风是因为1984年以后改变了原来的集中居住治疗办法；而性病（梅毒、淋病）在1950年以前没有普查过，1952年以后开始进行免费治疗，到1964年已基本灭绝，1990年以后再度出现，与旅游业的兴起而基础设施跟不上、观念-制度上的漏洞都有关系。（参见《中甸县志》，昆明：云南民族出版社，1997.）

值得注意的是，有些传染病过去控制得比较好，现在不能因为搞活而使它们再度蔓延，或者，应验所谓“财神跟着瘟神走”：即是说，许多时候不到疾病蔓延就没有财力上的投入，而由于基层要完成各种卫生、防疫和保健方面的指标，常常出现漏报或虚报现象，待到发现一旦真有了疫情就可能有上面的专款投入时，又有反过来夸大疫情的时候。

2、新的改革势头给当地带来的机遇和顾虑

（1）机遇

改革给云南藏区的医疗事业带来了发展的机遇。用人制度和行医方式都比过去活了。有些定向培养的中专毕业生与用人单位实行了签约，例如到村卫生室工作若干年；也有的医院把门诊开到了临街的地方，既方便了病人也增加了门诊收入。

（2）顾虑

本次调查也发现在云南藏区工作的医务人员和干部群众有一些顾虑。主要是：

1）财政政策要求与实际困难之间的差距较大

90年代后期以来，云南藏区的各县乡的医疗单位都被财政上要求进行差额预算，各个医疗单位（实际上落实到每个个人）要自找工资10%-30%（各县有差异），事实上改变了原来贫困地区实行福利型医疗卫生保健的做法。医务人员开始对病人做不必要的检查，开不必要的处方，增加了病人的负担。许多村民小病不看，就是因为看病越来越贵。

而且，这样的安排导致了医务人员在基层的声誉下降，很多病人及其家属认为医务人员是赚钱为主治病为次。本次被调查/访问的许多医务人员和机构并不愿意看着本来就经济困难的病人再多交钱，更不愿意被看作是“赚钱专业户”，就仍然按照原来的价格收取挂号费和门诊费，结果是，几年下来，医务人员自己的工资大都降低了10%-30%.

从全省的角度来看，建国初期国家对少数民族地区的医疗费用是实行免减的，现在随着财政切块包干，国家的投入减少了，医务人员提供的医疗服务面变窄了，普通人看病变得难了。

2）很难吸引和留住医务方面的人才

现在，随着经济和人才市场搞活，藏区很难吸引和留住医疗方面的人才，不仅的当地人才往外跑、外地人才不愿来，而且，由于县财政困难[9]，医疗卫生方面即使只是中专毕业生，也分不出去或分不下去。

目前，关于县级机构精简的精神已经传下去了，许多本已签约到乡医院/村医务室工作若干年的中专毕业生担心自己要被首先精简掉，开始动心另谋他途，这也致使县州医疗部门和政府不得不担心医疗队伍会受到冲击，担心已经初步建立起来的三级医疗-预防-保健网络如何才能巩固和提高。按照州卫生局文件的说法，“村级卫生组织的巩固工作直接影响着初级卫生保健工作的正常展开”，既影响看病治病，也影响计划生育。

在云南藏区，特别是一些偏远的乡村，目前还处在缺医少药的状态，对传染病多发病的控制力度较弱，医疗服务水平很低，乡村医生的待遇本来就很低[10]，一旦要精简乡村两级的医务人员，就会使病人看病更远更难也更贵。

3）医务人员的业务培训机会更少了

过去云南藏区是比较注重医务人员的业务培训的，这既与当地人员的业务水平较低有关，也与当地的制度安排使各级医院和医务室有一定能力派人出去学习有关，与上级医疗部门能够安排各种培训和进修有关。州政府过去一直鼓励医务人员就读该一级的医学院校，或赴外进修、请人来培训，而参加过进修或培训的医务人员一般都反映收获较大。现在，由于财政状况和财政制度的变化，由省、州提供无偿或低收费培训的可能性反而降低了，北京、上海、昆明等地的医疗机构派人来帮助培训的机会也减少了。[11]

4）从以药养医到医药分开，给乡村医疗机构造成新的压力

他们担心，这实际上是给药业和药贩带来了牟利的机会，最后还是把负担加在了病人身上，医务人员自己不仅得不到什么好处，反而还会有损声誉，病人的就诊率也会在实际上降低。虽然有的县采取了限制药商药贩的措施（实际上是一种被迫搞的地方保护），但是前述10%-30%的差额并没有因此补上。以药养医的时候，病人对医务人员的抱怨比较多，但是医生还大都知道用药的界限和病人的承受能力。医药分开后，如果药业进入市场，边远地区又没有多大力度打击假冒伪劣，病人自己更难辨别真伪，乡村医务人员自身也不再考虑如何用药的问题，他们给人治病的积极性反而有可能降低。

四分析

（一）制度

1、社会经济制度

在云南藏区，1950年以后建立的一系列制度，为后来的经济和社会事业发展设定了一套路径，其中对于卫生医疗，基本上按照福利原则安排的。虽然从卫生机构和人员数，人均预期寿命，疾病发病率，孕产妇和婴幼儿死亡率等来看，云南藏区原来的基础很差，但是在新的体制下，经过半个世纪的努力、尝试、摸索和曲折，现在已经初步具备了制度性条件，使社区一般成员在脱贫过程中开始享受医疗防疫保健网带来的好处，许多疾病得到了控制。

2、改革和新的制度安排

改革以后，主要是通过放权和体制的调整，以及根据当地的历史和现实情况（偏远，山高，贫困，少数民族）所做的具体考虑，医疗、保健和防疫事业在云南藏区有了长足的发展。

其中比较令人注目的特色有两个：（一）乡医常年住在村里为村民提供基本卫生服务，但不给村民增加负担，而由乡政府和乡医院承担其工资或劳务待遇；（二）云南藏区在基层没有从体制上把医疗、防疫和保健截然分开，同时还越来越重视藏医、中医和西医的结合，注重为当地培养和培训村医，并开始探寻再造农村合作医疗的路子。

3、财政体制、医药体制和机构设置

从90年代后期开始，医疗系统的从业人员的工资不再是财政上的全额拨款，现在改革更进入了精简县乡机构的阶段，医疗系统开始准备要医药分开。在这种情况下，原有的优势如何发挥，原来的基础如何巩固，都成了新的难题。现在，赤脚医生从体制上已经不存在了，他们要么回家务农/牧去了，要么成了私营诊所的从业人员/自雇人员。如果乡医（特别是驻扎在村子里的乡村医生）的待遇和编制出现大的变化，势必影响到整个基层社区的医疗、防疫、保健网络。简单指望带有太浓的商色彩的医疗保险，或靠村民自己出钱办合作医疗，在偏远的少数民族山区是很不现实的：要么保险或合作金额太少而解决不了什么问题，要么给农牧区群众再增加一块负担，实际上他们也还是负担不起。[12]这里的问题在于，基本卫生（医疗、防疫、保健）不能当作一种靠时常运作的产业，也不能指望都单靠合作医疗或商业保险，基本医疗和防疫、保健作为公共产品，至少在偏远贫困地区，主要还是社会福利性和社会保障性的。

4、制度上的选择

目前在吃饭问题得到基本解决的情况下，当地各级政府开始考虑以旅游为龙头，带动农牧业和其他行业。这在当地是经过多年思考和实践后做出的选择。需要注意的问题是，旅游业并不必然就会（更不马上就会）导致卫生条件的改善，反而还有可能出现新的疫情和病原（HIV 只是一例），例如餐饮业和旅馆业快速发展起来，但是其卫生条件既不尽如人意也不符合卫生检疫标准，再例如黄、赌、毒的出现，在这两种情况下都会带来健康和疾病方面的严重后果。

（二）社会

1、发展指标

按照UNDP的有关社会指标，如人均寿命、人均识字率，目前云南藏区的社会事业发展在整个藏区中是比较高的，但比起其他地区来就并不算高。如果把人际之间的信任感、社区中的安全感、社会的互助和支持系统的有效性等也都考虑在内，云南藏区又有很好的社会发展基础，这是其他许多地区所不及的。还应该看到，云南藏区人的素质并不低，尤其是他们没有严重的性别歧视，在生育上也不重男轻女，这本身是很重要的社会资源。

2、几个关系

现在云南藏区的总体发展势头给人留下很深印象，从州到县，从县到镇，上上下下都有一股劲头，要在21世纪前期有所为。同时，外界对云南藏区也开始有了特别的关注。“藏区”

本身就是一个热点，“香格里拉旅游”又是一个新的热点。但是，这里也与其他藏区或少数民族地区一样，面临着如何处理好一系列关系的问题，如：经济增长与社会失范的关系、短期经济效果与长远社会利益的关系、本地发展与周边地区的开发和破坏的关系、外来经济文化标准与本地传统宗教的关系，等等。这些关系，主要涉及到新的利益关系格局的调整，而不只是认识上观念上的跟得上跟不上的问题。其中特别重要的是，既要把握趋势、潮流，更要考虑多数人在这个过程中受益与否、受益多少。而所谓“受益”，一个很重要但常常被忽视的内涵，是指人们在身心健康上的状态和有疾病的时候所获得的医疗服务水平。

（三）文化

1、藏族文化如何看待生活

云南藏区的文化中有景仰自然、崇尚美德的传统，即使是在高寒山区，他们也把生活理解得比活命和挣钱要丰富得多。藏传佛教和民间宗教都有与自然及其生灵和睦相处或拜之为神的传统，藏医也在民间流传至今。1980年代以后，云南藏区建立了自己的藏医院，这些年陆续定向培养了许多藏医[13].民间也有转经/转山的风俗，除了有信仰因素外，客观上既是一种锻炼（包括转山中的天然药浴），也是某种心理调节。

2、云南藏区的疾病与生活方式。

必须看到，由于种种历史的、经济的和文化的原因，有些疾病也与云南藏区的生活方式有关系。结核菌在奶制品中滋生和残留只是一个例子。控制和治疗常见的疾病（包括肠道传染病），既与如何提高经济水平和生活质量有关，也与如何改变某些传统生活方式/观念相关。这些年在推广疫苗接种方面云南藏区做了很多有益的推广，新法接生方面也在逐渐改变人们的观念和习惯。但是诸如妇科疾病、婴儿肠道、呼吸道和皮肤疾病等，很多与此有关的习惯仍有待调适或改变。

五几个方面的设想

指导思想：以基层农牧区为重点，以预防为主，藏、中、西结合，防、保、医并重，增强疾病控制力度，提高医疗服务水平。

云南藏区发展到今天，已经有了一批既有管理能力也懂当地实际的人才，但医疗防疫保健方面，至今没有一项适合偏远少数民族地区的医疗卫生政策出台，而是按照统一的指标去衡量和验收，而在实践中，由于指标太多，反而流于形式。特别是，这些指标很多是从外在角度去衡量的（例如人均医生或床位拥有量），即使是考虑到生活质量，也对死亡率计算多（如人均寿命或孕产妇及婴幼儿死亡率），对日常生活中的病痛衡量少。

但是，这样的问题不是云南藏区自己能够解决的，省里也只能在全省范围内做文章，如果能够把偏远少数民族地区的卫生健康事业再做通盘考虑，就有希望改变“一刀切”的现象。

现在，云南已经决定在边境乡村免去学生的全部学杂费，基础医疗保健方面如能有比较大的制度调整，也会有利于提高当地民众的生活质量和健康水平。

偏远贫困地区基层的基础医疗防疫保健，是需要由政府提供的公共服务，带有社会福利和社会保障的性质。本报告所涉及的主要是在这个限度内的问题，而没有讨论疑难症或大手术之类。本报告主张，社区成员的基本医疗、防疫和保健，应做到在乡村两级的卫生院和医疗点解决，为了做到这一点，就要考虑：

（一）体制方面

1、继续坚持在制度上把基层社区的医疗、防疫和保健工作作为一个整体来安排，防止出现重医轻防、重药轻医的趋势，不搞以药养医、医药分开；

2、合作医疗试点，需要考虑藏区的实际，如何结合藏、中、西，调动政府、集体、个人几方面的资源，而不是简单地朝着“老百姓出资”的方向走，因为靠老百姓自己出资搞合作或保险，就意味着越穷就越没有条件；[14]

3、基础医疗防疫保健网立足解决常见病，不从体制上安排基层卫生系统解决重大病症和疑难病症，但是乡医院可以考虑逐步提高医疗服务的水平，特别是软件服务水平。

（二）财政政策方面

1、从县财政或省财政全额保证偏远乡村的医疗系统业务人员的工资和福利费，不要他们自己搞“创收”，也不在基层医疗系统搞“财政包干，节余归己”；

2、对基层卫生事业的投入，房屋建设和设备购置在其次，更主要的是加强农村防疫保健以及改水改厕、健康教育等方面的投入；

3、在村医疗点上，基本医疗和常用药品对边疆地区和偏远山区的病人实行减免，其他地区和人群可以搞政府或非政府医疗救济基金。[15]

（三）业务方面

1、加强对乡村卫生（医疗防疫和保健）人员的经常性、实质性培训，培训的地点也可以在现场，而不必每次都要他们到县、地、省里的“培训中心”去；

2、继续在中专卫校为基层社区定向培养乡村医生，卫校和医学院对边疆民族地区定向招收学生，降低录取分数线，减免学费；

3、与教育系统合作，把以行为改变为主导、生动图片为形式的健康教育作为农牧区小学卫生-健康课的基本内容，课程要有作业，有成绩。

（四）人事方面

1、对乡村医生的考核主要看出诊率、治愈绿和防疫接种面，而不是卖了多少药、赢了多少利；

3、乡村医生由县卫生系统管理，坚持和完善把乡医派驻到行政村的制度，不能把基层的医防保人员完全精简掉，对乡村医生的人员精简不应低于一（行政）村一（编制）人，并继续由乡村医生负责日常的医疗、防疫、保健和计划生育，基层的医疗人员/机构不宜私有化，不搞成个体户、“赚钱户”。

六简短的结语

本报告由于是以实地的个案调查为基础写成的，对于前面提出的几个基本的假设性命题，不是用大量数据去验证，而是要在整个调查中考虑它们的适用性，并在此基础上为今后的进一步研究做出思路性的框架。

现在，可以说，对于云南藏区的防疫-医疗-保健工作，主要是应立足于普通社区成员的健康，而不是他们的财富增长和他们所在社区的经济开发。从以人为本的角度出发：

首先，已经有可能把经济-社会-文化-健康-生态的协调作为新世纪当地医疗制度创新和医疗-保健-防疫服务的起点；

其次，由此出发，思路完全可以是多方位的、综合的，从长远来看也是可持续的，而不是重蹈先破坏后修复、先污染后治理的复辙，从而保证社区关系的逐渐改善和人们生活质量的稳步提高；

再次，云南藏区（并进而偏远贫困山区）的基本的医疗-防疫-保健，在一个很长时期内仍然会带有公共产品和社会福利的性质，也是各级政府必须要承担的责任，当然可以在局部范围内辅之以合作医疗和医疗保险的试点，但是更重要的是应开始在有条件的地方培育多种形式的医疗救济基金；

最后，所有这些，都是立足在确保医疗、防疫、保健在现有基础上完善，常见病、多发病如何得到基本控制，医疗服务如何更深入、更持久。而为了这个目标，除了硬件方面的基础建设（医院建房，购置设备）外，更重要的是对基层医务人员的制度保障和多种形式的业务培训，对社区成员的健康教育，提供必须的防疫免疫和必要的医疗保健。

附录：访谈个案

访谈个案一：某乡村医生（男，藏族）

先说村里的大概情况吧。这个村全村有350多户，分为15个村民小组，2000多人。生活主要靠农牧业，96年开始搞旅游，到2000年有9个小组的人参加了。说是旅游，也就两件事：一是布置自家的花园让旅游者拍照，二是给游客牵马。收入上有很大提高，96年以前人均也就400来元，这几年有500-600了。当然，差距也大，多的一家有4-5万，少的只1-2千（五保户不算在内）。

我本人编制上属于镇的卫生员，到村里来“蹲点”三年了，原来在州卫校毕业，又到拉萨实习过一年。州卫校和拉萨都是学的藏医，1994年一起考上的，一共有40人，每县各20，就是学藏医。现在工作是中-西-藏结合。（笑）

村里来看肠胃病的比较多，胃病，溃疡，12指肠都有。风湿也多，但风湿都去州的藏医院去看，藏药比较有效，但也难治愈。30岁以上的也有高血压，另外这里气候干，风大，打青稞灰尘也大，沙眼多。去年还有一次痢疾，小学里9-12岁的学生都染上了，70-80人吧，我到学校去给治的，一个星期下来才治好。

产妇一般在家里分娩，这几年住院的多起来了，主要是离医院近的来，（不来的除了远）

观念上也保守。妇科病太多，她们去县医院，个人卫生上觉得不好意思，习惯上也有问题，不洗手。供水没有问题，但是多数没有厕所，有也不卫生。妇女主任受过点教育，知道洗手等。不过我来了三年，还没有产妇死亡的，去年婴儿死亡有两例，但不是生产的时候，一个是肺炎，还有一个不清楚。

我主要给病人开西药，我给院长提过藏药，院长没有同意，（因为）没有资金买设备，一套需要7-8千。一般药品是够的，有些药没有，我就开单子，病人自己去镇医院拿。我也做缝合、打针、输液、包扎。

现在一天平均有三-四个人来看病，一般两天中就有一个人要送到州医院去。感冒的时候也来看，光吃药十几元就够了，输液就要20多。有些人看了病没有钱，先欠着，去年就欠了500多，年底都补上了，藏族人都比较守信用，当然去年我还是垫了40-50元。今年3月以来还有300多没有付。村民看病吃药是一笔比较大的开支，有些也就不看病了，40%多吧，先拖着，到了不行了再来看，已经是晚期了。

传统上病人要先去找寺庙算一算要不要看病（再决定来不来找医院），现在也有先去寺庙的，越来越少了。

总的卫生条件太差，没有达到2000年人人享有医疗保健的标准，饮食上不卫生，习惯上，80%的男人要抽烟喝酒，近年妇女抽鼻烟发展很快。

全村仅我一名医务人员，最远的自然村有20多公里，有些农民生了病，叫我出诊，而一旦出诊，其他病人又找不到我，印象又不好了，来回一耽误，再输个液，半天就过去了。

我过去的收入是领工资，镇医院发50%，镇政府发50%，卖药的收入一个月300多都上缴。99年5月以后镇政府只发30%了，剩下的20%要自己从卖药的收入里提成，按5%提，如一个月能销1500-2000元，就可以补上那20%.所以说，工资说是1050一个月，扣除了20%，只有800元。

对了，我还要给0-5岁的娃儿搞疫苗接种。防疫接种明显提高了儿童的健康，出麻疹的3年来没有见过，过去几乎人人都要出，有的家长还认为孩子都要出麻疹。经过镇、村、社里做工作，都注射了。防疫本来不是我的分内工作，去年95%接种，达到标准了，今年我打算告诉镇医院不干了，太费事，几乎每周要跑，又没有交通工具，一次就要10天才能打完，这样20%的门诊收入就没有了。

访谈个案二：某村孩子（女，藏族）

我17岁，读过四年小学，15岁回来干活。有一个妹妹在上6年级，一个姐姐在干活，爸爸也在干活。家里共有8个人。家里种粮食，养牛5只、绵羊5只，有3只马，经费从给游客牵马来，男女都去牵，两匹马来回一趟100元，一个月2-3次，有2-3百。去年好，今年不行了。我们也采菌子，松茸。30%左右靠松茸。伐木不允许。（父亲说97年以前伐木占到收入的80%，现在有指标，也有干部伐木的，我们不敢。）总收入减少了。连牵马也不行，全村90多家，每家2匹马。

去年以来我肚子痛，到县医院去输液10几天，也不知道是什么病。爸爸说去年我看病花了一千多。妈妈去年得胆囊炎在州医院住10来天也花了1500多。感冒在村里医生就可以看，要花10来元钱看一次，一般都拖着。感冒主要看季节，采松茸、牵马的时候就不看。爸爸有风湿，7-8年了，经常要吃药，到处去寻医，中、藏、西医，转着看。钱不够就找人借。奶奶得过白内障，动过手术，那是很多年前的事了。

村医生来以前我们到县医院去看病，不算感冒和腰酸背痛，差不多10个人中有一个人得病，风湿，高血压，肾结石，肠梗阻，等。现在医院看病费用高，也不能根治。看村医有9公里，我们搭车去。也吃藏药，别人送的，不花钱，西药当然更有效，看村医比较便宜。最花钱的还是吃药，第二是上学。

藏药以前没有发挥多少作用，缺乏了解。最近的喇嘛寺有20多公里。

访谈个案三：某乡村医生（女，纳西族）

我在州卫校学了四年，97年毕业后分配在镇医院工作了半年，98年派到这个村来，签了20年合同。去年这里还有个藏医，现在回到镇上去了。再早还有个村医（赤脚医生），95年乡政府一次性补偿，就回去当农民了。

我这里一般每天有10来个人来就诊，主要是感冒，腹泻，头痛，咳嗽，差不多一半都要输液，根据病情决定，也有的病人要求输液。他们一般刚刚发病不来看，只要还能吃饭走路就不来。拖几天才来，就得输液。传染病主要是痢疾多。卫生意识不行，闹肚子后以为是食物有问题，其实常常是没有注意饭前洗手，有的人家不洗碗，一年也不洗一回。个别的也有得结核、肝炎，但是没有检查手段，不知道是不是传染病。

老百姓得病后也有去喇嘛寺的，还比较多，找喇嘛、尼姑，念经或者到外面去转经，寺里也有个藏医。

一个人一般一年下来要看病3-4次，小病10来元，重一点60-70元。还有些人干脆就不看，重一点的就去镇医院，或者直接去县州的医院。这几天农忙，有病也不来看。

几年来老百姓健康知识多了些，以前打防疫针很费力，他们对卫生保健不以为然，这几年通过宣传都接受打防疫针了。我每两个月下乡一次，打防疫针，做体格检查。由于防疫搞好了，得病的人少了，来看病的人少了，医院的收入也就少了！

三年来孕产妇没有死亡的，97年婴儿死亡多一点，主要是腹泻。98年有5个婴儿死于肺炎，99年3个，99年还有3人是接生窒息的，98年一个。村里用新法接生的太少，每10人中有2人。（见表二）

我觉得知识不够用，几年来只有99年培训了一次，是关于防疫保健方面的，一共3天，县政府组织的，收获很大，原来在学校没有学过防疫保健，现在比较熟了。但是我不会拔牙和缝合，没有训练过。很多事不会处理。一年能培训一次就好了。

现在是农忙，就我在村里值班。治安比较好，没有感到有什么害怕。但是一个人行医有点难。白天黑夜，有两个人就好商量。现在事情太多，忙不过来。待遇也不行，想吃吃不上，想买买不起。听说以后还要精简？

表二：某村孕产妇与婴幼儿存活情况

资料来源：2000年9月6日访谈个案三乡村医生

访谈个案四：前赤脚医生（男，藏族）

我不是本村人，结婚过来的。15岁大串联还从家里走到县城，再到昆明，到上海，最后到了北京，参加过毛主席第七次接见。

我原来是跟一个江湖医生学的，1988年又进修了2年，在村公所行医一共18年，95年下放到村。原来当赤脚医生每月有25元，1995年就没有了。算是退休，给了1000元退休费。

现在村里还有个乡村医生，98年从县卫校毕业来的，每月有120元。但是80%的人还是来我这里看病，那一个刚毕业，经验少。不是吹牛，我的技术要高些。当然，我要看不了就去县医院，再不行到州医院。前几天就有个小伙子从山上抬下来，拣菌子从高山上滑下，肋骨断了。

来找我的比较多的是感冒，拉肚子，胃痛，黄胆。我也管接生，用新法接，一会儿就要去给一个产妇打针。我学过，89年县卫生局办了一个月的培训。老百姓欢迎新法接生，以前因为没有医生才用老法，有死亡的，现在都用新法了，搞得我很忙，有时候一夜搞到天亮。

全村300多人，一年有5-10个婴儿出生。没有超生的，也没有重男轻女的，女儿男儿都是自己身上的一块肉。超生要罚款，这里的老百姓遵纪守法，也信活佛，我们村就有一个活佛，他也开车搞副业，不知道他究竟是不是活佛？老百姓生病不找他，但临死时要找活佛给指路。

现在人的身体比以前好了，吃得好了，以前靠工分，多劳多得。现在看病的人多了，钱有一点，主要是拣菌子，打工，给人冲墙，砍木料，现在也不砍了，那是神山呀。当然，如果的造房子还是要砍。

看个病开个药一个月可以有150到300元，一年有2000吧。但也有欠钱的，2年3年才还。赖掉的少。他不交药费我也没有办法，人道主义，社会主义嘛，医生也难做，这样病那样病，你不看也不行。世界上的事情说不清楚，各有各的打算。

我也种种地，6口人5亩地，还种核桃，用来榨油，换米。我们分地是全县最早的，搞试点。现在主要靠给游人牵马，牵马收入比看病高一点，平均15天有2次，每次78元。

我是外来人，连烟也不敢抽，好不容易存了5000元，被一个亲戚偷了，就是刚才路上给你吃仙人果的那个人，我都不给他说话了。就一个村字里，都知道是他偷的，我找来了公安局也没有用，后来就去山上求拜，咒他，咒了几次，他哥哥就死了，后来再去咒，他母亲也死了，都活不长。

现在乡村医疗最重要的是要解决卫生习惯问题。老百姓不讲卫生，说不通。现在是你不求我我不求你的时代到了，分田以后就各顾各，闹矛盾，一点小事就闹。我让他们讲卫生，他们还以为我在赚钱。我连挂号费也不收。有些人不洗碗，一年也不洗，不警觉，不懂讲究卫生就能减少疾病。风湿多，鞋湿了还继续穿。

第二重要的是药。现在的药假的多，没有效。老百姓吃西药，相当贵，藏药也不便宜，同样是感冒，吃西药便宜些。因为藏药要从西藏买过来，以前我还可以自己采藏药，现在我人老了，51岁了，爬不动雪山了。

访谈个案五：某乡医院副院长，医生（女，藏族）

我原来在县卫生局，来这里有10多年了，因为我爱人有病，就回来了。我们医院1956年就建了，那个时候听说只有3个人，借的老百姓的房子。现在人多了，有31人，卫生人员26人，也没有严格的医生/护士之分，但内、外、妇产科都有，也有个计生处。常见病可以治疗。下面的5个行政村也都有卫生室，有7个乡村医生，他们一个月只有120元，待遇太低，他们都是卫校毕业的，卫生局出钱培养了三年，但不包分配，哪里来哪里去。

现在一天有30到40人来看病，最多的是外伤，第二是小儿的肺炎、腹泻，另外结核病发病率较高，住院的不多，一般在家里。肝炎很少来看，除非有明显症状，才推到州县的医院去。

再就是计生的多。现在新法接生占50%，只生两个，比较珍贵嘛。婴儿死于肺炎、痢疾等，而不是因为接生。

老百姓看病主要是交通不便，要走好几天，最近也要走一天，最远的要走4天。最大障碍是交通。

第二是费用高，我们只能开老百姓付得起的药，一般有病得不到治疗，抬过来已经不行了。几乎都是自费呀。农村人口每人每年免5角，现在有一个村在搞合作医疗试点，每人交2元，乡里出2元，县里出1元。

宗教信仰也是个问题，老百姓先去找活佛，问清楚是否要看医生，看西医还是看中医。

活佛的说法是，不能打针，金属的东西不能接触人体，本来已经不行了，医生再打针，又没有治好，活佛就更有理由了。很多时候我们去出诊却不让打针。

再有条件也差，医生素质也差。我们每年派一二个人去县、州、省学习，由我们医院自己出钱。过去出去读书，省、州、县各出20%，现在没有了。技术服务差，发展不快，剖腹产就要转到州医院去（县医院更远，要翻雪山）。医务人员现在要自筹工资的10%，压力大，我们只好要病人先缴押金，不缴就不给治。但是这里地广人稀，来的人少，来了也没有多少钱。今年还不如去年。老百姓主要靠松茸，今年才120元一公斤，去前年好几百和千元。所以10%很难解决。

现在也不敢要人，只能送现有人员出去进修。进修效果好，前年一儿歌人去昆明6个月，回来很受欢迎。6个月就很有用，麻醉，拔牙，X 光，6个月就行。以后派人出去就困难了，不可能派人出去学习了，只能短期开个会就不错。

藏医受欢迎，但比起西医来还是少数。老百姓过去对中医不大理解，最近几年越来越受欢迎，服药后见效呀。

我们一年有三次下去，冬天封山不能去，其他一个季度一次，一次一周左右。送疫苗，或自己去搞疫苗注射。上面每年定指标，防疫妇幼保健，都有指标，与我们定合同，年底交叉检查，验收。计划生育超生的不多，藏族生儿生女都一样。也有生一个的。

其实医疗比教育还困难，教育层层重视，工资有保障，师范毕业全部分配。卫校毕业就不管。当然教育上人员缺，医疗上编制满了。但实际上很需要，比例好象不低了，但每人承担的地域太大，我们不敢下乡，四五个人下去看一两个病人，不如不走，还可以节约补助。

去年一个人下去15天，回来只收到15元，加上补助，他自己吃饭，住宿也难，还不如老百姓来。考虑到水效益当然应该下去送医送药。现在医院靠老百姓看病缴费，老百姓收入低又看不起病，所以很难。住院标准收5元，我们只收3元。挂号也是，高职收1元，中职6角，低职3角，搞了几个月就搞不下去，只好恢复收3角。收费标准低，政策上可以提高，但老百姓穷，我们没有办法提高。药也是一样，新药好药用不上，不敢用。有钱人想用，我们要考虑大多数，有钱人也就1%到2%，最多3%.

我要退休了，30年工龄，可以领100%.我们这里年轻人多，他们业务上不错，也没有要求调走。就是房子太差，我这个房子64年盖的，只有这一间，电器也没有，来了人不好意思领到家里。医院地盘不小，就是没有钱，光是解决10%的工资就很难了。

参考文献：

《德钦县概况》，昆明：德钦县志办，2000年。

《云南卫生工作简报》，2000年8月31日，昆明。

《中甸县志》，昆明：云南民族出版社，1997年。

《中甸卫生工作情况》，云南中甸，2000年。

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[1]本报告中的“云南藏区”即云南省迪庆藏族自治州内的中甸和德钦县域内的藏区社会。

[2]朱玲在她关于医疗改革的研究中指出：“中华人民共和国成立之时，农村广大地区严重缺医少药，居民健康知识和卫生习惯极为欠缺，地方病传染病肆虐，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组（World Bank，1997）。为了扭转这种局面，政府一方面投资于预防活动，着重预防那些严重危害人民健康的流行性疾病和严重威胁母婴生命的疾病。另一方面，整顿已有的卫生工作队伍，建立基层卫生组织。到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。这其中，公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。

卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。这些措施使农村缺医少药的局面大为改观，并最终带来全国人口健康指标的显著提高。仅就1950-75期间而言，中国的婴儿死亡率从195‰降到41‰，人均预期寿命从40岁提高到65岁（UNDP，1997）。

这些平均数虽然不免会掩盖城乡和地区之间的差别，但它们的变化趋势毕竟足以反映农村卫生事业的巨大成就。为此，中国曾被国际上许多发展经济学家视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范（Dreeze and Sen，1989）。“（朱玲：”公办村级卫生室对保障基本医疗保健服务供给的作用“，《中国社会科学》，2000年第一期。）

朱玲的上述论述，对云南藏区的情况，一般说来，也是适用的。本研究过程中与云南省、州、县、乡、村的医疗系统的公务人员和医务人员的多次访谈、座谈，以及有关资料，都映证了上述判断。参见本报告第二部分“迪庆医疗卫生现状”。

[3]关于云南藏区财政状况的分析，参见本课题组李实撰写的分报告“创建财政增长与经济发展的互动模式”。

[4]主要是指例如结核、痢疾、肝炎等。本报告将不涉及各类疑难病，如心脏病，脑血栓，癌症，爱滋病。

[5]所谓创新（INNOVATIONS ），自从熊彼特以来，主要被理解为去发现已经存在的潜在动力，并在此基础上，探索把这些潜在动力沟联起来从而产生出新机制的可能性，其中，基层组织和干部群众的经验是最重要的参照资源和创新源泉。

[6]本次调查得到了省、州、县乡各级政府和医疗部门的大力支持，也得益与村民委员会和村民自身的大力配合。以下“发现”更多地来自他们的资料或口头叙述，包括对当地200余人做的各种形式的访谈，如果其中有任何不准确的地方，一概由本报告执笔人负责。

[7]没有医疗开支，可以是小病不用看的结果，当然也可以是没有任何疾病所致。医疗开支特别高，反映了小病拖成大病以后再不得已花钱治病的情况。（需要注意的是本次调查的户收入在当地是比较高的，离乡医院也比较近。疾病在许多情况下是返贫的主要原因，但是关于脱贫的统计大都没有反映出这样的问题。

[8]有的县的负责文教卫生的主要县级干部也染上了传染病。

[9]封山育林以后，财政上虽然有补贴，但是实际的困难程度无疑是更严重了。

[10]这个问题在整个实地调查期间一再听到县、州、省卫生系统的干部和医务人员反映，这些反映者都没有提出自己的待遇问题，也说明他们反映的问题是比较普遍的，反映者并不只是在为自己争待遇。

[11]境外或香港还有一些资助，如由境外的活佛出资、在拉萨兴办的藏医培训班。

[12]如朱玲所指出的那样：经济改革以来，[全国]县乡卫生机构的资金来源中财政拨款所占的份额逐渐下降，这些机构的运行越来越多地依赖于收费。农业集体生产组织解体之后，保留村级卫生室所需要的资金来源就成了问题。卫生室服务的人群一般规模不大，服务收费所得不足以维持其正常运行。绝大多数中低收入水平的村庄，仅仅是为了维持本村行政管理，就不得不从一个个农户那里去索取必需的资金。对这些村委会而言，这种筹资方式与生产队收入分配时的提前扣除法相比，组织费用要高得多，即便是出于节约交易成本的考虑，也会促使它们放弃为卫生室筹资。在这种情况下，全国大约50%左右的村卫生室变成了个体医疗点（卫生年鉴编委会，1999）。还有一些卫生室在形式上承包给了卫生员，但实质上由于村委会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别。据此可以判断，农村集体经济组织的解体导致了基层卫生机构规模巨大的私有化。这意味着原有预防保健服务体系组织结构发生巨变，它无疑会对基本医疗保健服务的可及性和可得性产生强烈影响。（朱玲：“公办村级卫生室对保障基本医疗保健服务供给的作用”）

[13]遗憾的是，藏药却越来越贵，或越来越难采；许多专门培养的藏医人员不得不转而从事中医或西医。

[14]朱玲在其他地区的研究表明，农村医疗保险面临着一系列两难：首先，如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大可是并不经济，因为它既导致较高的管理成本，又增加患者的交易费用。其次，无论在哪里，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。最后，患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能受到低收入人群的补贴。可是，倘若根据收入水平缴款，一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本，另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则，那就无法防止患者的过度消费行为。朱玲认为，“这些两难的问题在目前推行的合作医疗保险制度框架内是无法解决的。多数从事制度试验的人已经意识到，实行强制性的社会医疗保险将不失为一条出路。但是那只可能在乡村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入组的县域内起步。至于占全国农村大多数的中等和欠发达县，则需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性与可得性。可见，在一个县域内推行社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平为前提，又需要具备地方法律的强制、行政组织的配合和专业化的保险管理等条件。”（朱玲：乡村医疗保险和医疗救助）

[15]朱玲曾提出：建设有效运行的公共卫生服务体系，推行预防为主和采用低成本高效益医疗技术的方针，有可能保证人人享有基本医疗保健服务，然而却不可能完全防止因病致贫、因病返贫的现象发生，因为这些干预供给的手段不具备分散风险的功能。具有这种功能的是商业健康保险和社会医疗保险。然而前者排斥健康状况不良的人群参保，后者需要具有较高收入水平的大规模参保人群、国家或地方法律强制、法定保险公司具有较高的基金管理水平和良好的信誉等前提条件。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备。……相形之下，直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，才是更为经济可行的办法。

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黄平：健康，发展不能突破的底线——迪庆藏区医疗考察报告